Понос и рвота при пиелонефрите
Интенсивная боль при пиелонефрите дает о себе знать уже через несколько дней после начала воспалительного процесса в почке, который провоцируется инвазией кишечной палочки или других патогенных микроорганизмов. Болевой синдром наряду с другими интенсивными проявлениями болезни осложняет ведение активного образа жизни и делает человека неспособным полноценно работать или заниматься своими повседневными заботами.
Что это за недуг?
Пиелонефритом называют инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в почке. Провоцируется болезнь инфекцией, распространяющейся по мочеиспускательным путям, поэтому к пиелонефриту часто примешиваются другие воспалительные процессы в мочеполовой системе. Заболевание опасное и тяжелое, лечению поддается довольно сложно, так как при этом недуге происходит поражение сразу нескольких отделов почки:
- почечной лоханки;
- канальцевого аппарата;
- паренхимы.
Пиелонефрит условно делят на первичную и вторичную форму. Первичным принято считать недуг, развивающийся самостоятельно без осложнений сопутствующими болезнями, такими как развитие цистита — у женской половины, и уретрита — у мужской. Вторичная форма заболевания — это осложненный первичный пиелонефрит с дополнительными симптомами и стремительно ухудшающейся общей картиной. А также заболевание классифицируют по остроте течения и делят на острый и хронический. Острая форма появляется внезапно, развивается быстро с ярко выраженной симптоматикой. Хроническая форма развивается после острой при неправильном лечении.
Вернуться к оглавлению
Почему начинается пиелонефрит?
Нарушение оттока мочи является предрасполагающим фактором развития болезни.
Патологический процесс в почках вызывают бактерии, которые размножились в мочеиспускательной системе. Воспаление начинается из уретры, а потом переходит глубже и попадает в средину мочевого пузыря. При дальнейшем размножении микроорганизмы продвигаются к почкам. У женщин пиелонефрит чаще всего вызывается проникновением из заднего прохода кишечной палочки. Это происходит из-за особенностей строения, потому что задний проход расположен близко к половым органам и уретре, а сама уретра существенно короче мужской. Острый пиелонефрит чаще всего вызван восходящим путем распространения микроорганизмов. Он встречается у представительниц прекрасного пола в несколько раз чаще потому, что микрофлора кишечника распространяется и смешивается с флорой влагалища и паховой зоны, попадая и в мочеполовую систему. Остальные причины начала болезни у мужчин и женщин:
- дефекты развития почек;
- дисфункция эндокринной системы;
- несоблюдение гигиенических норм;
- микротрещины при половом сношении;
- промерзание;
- вынашивание ребенка;
- плохая проходимость мочи по мочевыводящим путям;
- плохая сопротивляемость болезням;
- преклонный возраст;
- наличие тяжелых травм спинного мозга;
- пользование катетером.
Пиелонефритом заболевают люди, у которых сочетаются факторы, провоцирующие начало болезни, например, больные сахарным диабетом.
Вернуться к оглавлению
Какие симптомы бывают при пиелонефрите?
| Симптомы | Тяжесть болезни | Описание |
|---|---|---|
| Часто встречающиеся | Легкая или начальная стадия | Повышенная температура |
| Тошнота, рвота | ||
| Болевые опоясывающие ощущения в спине | ||
| Отечные ноги | ||
| Частые позывы к освобождению мочевого пузыря | ||
| Неспецифические | Затянутый воспалительный процесс | Лихорадка |
| Утрата жидкости организмом | ||
| Повышенный пульс | ||
| Боль в пояснице | ||
| Осложненные | Тяжелая форма с сопутствующими болезнями | Зуд и жжение при освобождении от урины |
| Кровь в моче | ||
| Необоснованные позывы к мочеиспусканию с пустым мочевиком | ||
| Приобретение мочой неприятного запаха, мутного цвета | ||
| Сильные болевые ощущения, охватывающие весь живот |
Стоит отметить, что в начале болезни присутствуют не все симптомы и они неярко выражены, но по прошествии времени болезнь усугубляется, к бактериальной инвазии присоединяется воспаление, почка увеличивается в размере и начинает давить на паренхиму. В таких ситуациях больной испытывает сильную боль при любом движении, и к основным симптомам примешиваются неспецифические проявления, а затем и симптомы обструктивного пиелонефрита.
Вернуться к оглавлению
Характер и локализация болевых ощущений при пилонефрите
Боли в пояснице, недомогание и позывы к мочеиспусканию являются симптомами пиелонефрита.
При остром пиелонефрите температура организма прыгает до высоких отметок в 39—40 °C. У пациентов болит голова, и наблюдается отсутствие аппетита. Головная боль ярко выраженного характера присуща осложненному течению болезни. Повышенный пульс и сильная слабость характерны для состояний обезвоживания организма. Из-за сильных болевых ощущений больным трудно передвигаться. К этому состоянию добавляется частое желание помочиться. У больных наблюдаются отеки нижних конечностей и небольшие мешки под глазами.
Вернуться к оглавлению
Тошнота при заболевании почек
Боль в почках часто сочетается с неприятными тянущими ощущениями в животе, что делает адекватную диагностику труднее. При воспалении почек у людей снижается аппетит или полностью пропадает желание употреблять пищу. А также наблюдается постоянная тошнота и рвотные позывы. Рвота — частый спутник пиелонефрита, возникает вследствие интоксикации организма продуктами жизнедеятельности патогенных микроорганизмов.
Вернуться к оглавлению
Диагностические мероприятия
Правильно поставить диагноз при пиелонефрите — сложная задача. При перечислении обширных симптомов, больные часто вводят доктора в заблуждение, так как из-за тошноты, рвоты и скачков температуры заподазривается обычное отравление. Адекватный специалист должен направить больного на всестороннее обследование для получения всей доступной информации. Больным назначают общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, чтобы выявить возбудитель болезни.
Для постановки диагноза необходимо сдать анализы и пройти обследование органов.
Врач назначает общий анализ крови для обнаружения признаков воспалительного процесса. А также назначают биохимический анализ крови, по которому будет видно, развивается ли почечная недостаточность. Больной проходит УЗИ органов брюшной полости и почек, чтобы получить информацию о размере органа и состоянию тканей и отделов этого органа. Пациенту назначают прохождение озорной урографии, чтобы выяснить, не опустилась ли почка и присутствует ли в ней воспалительный очаг.
Вернуться к оглавлению
Как проводят лечение?
Рекомендацией к лечебным мероприятиям будет стационар в больнице или клинике. В медицинском учреждении больному предоставят максимально эффективные процедуры ухода и наблюдения за течением болезни. Важно понимать, что болезнь нуждается в быстром и эффективном лечении, иначе могут развиться опасные для жизни осложнения и прогноз станет неутешительным. В любом случае человек ограничивается постельным режимом на первые дни болезни. Пациенту показан прием противовоспалительные обезболивающие препараты:
- «Диклофенак»;
- «Парацетамол»;
- «Метамизол».
Эти медикаментозные средства помогут быстро убрать температуру и снять болевой синдром. Чтобы помочь организму бороться с недугом, и устранить симптомы интоксикации, больной должен пить не менее 2—3 литров жидкости за сутки и регулярно опорожнять мочевой пузырь. Антибиотики назначают на первую неделю, чаще всего используют «Цефтриаксон», «Цефотаксим». Затем пересматривают выбор по анализу мочи по посеву на питательную среду.
Источник
Интенсивная боль при пиелонефрите дает о себе знать уже через несколько дней после начала воспалительного процесса в почке, который провоцируется инвазией кишечной палочки или других патогенных микроорганизмов. Болевой синдром наряду с другими интенсивными проявлениями болезни осложняет ведение активного образа жизни и делает человека неспособным полноценно работать или заниматься своими повседневными заботами.
Что это за недуг?
Пиелонефритом называют инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в почке. Провоцируется болезнь инфекцией, распространяющейся по мочеиспускательным путям, поэтому к пиелонефриту часто примешиваются другие воспалительные процессы в мочеполовой системе. Заболевание опасное и тяжелое, лечению поддается довольно сложно, так как при этом недуге происходит поражение сразу нескольких отделов почки:
- почечной лоханки;
- канальцевого аппарата;
- паренхимы.
Пиелонефрит условно делят на первичную и вторичную форму. Первичным принято считать недуг, развивающийся самостоятельно без осложнений сопутствующими болезнями, такими как развитие цистита — у женской половины, и уретрита — у мужской. Вторичная форма заболевания — это осложненный первичный пиелонефрит с дополнительными симптомами и стремительно ухудшающейся общей картиной. А также заболевание классифицируют по остроте течения и делят на острый и хронический. Острая форма появляется внезапно, развивается быстро с ярко выраженной симптоматикой. Хроническая форма развивается после острой при неправильном лечении.
Вернуться к оглавлению
Почему начинается пиелонефрит?
Нарушение оттока мочи является предрасполагающим фактором развития болезни.
Патологический процесс в почках вызывают бактерии, которые размножились в мочеиспускательной системе. Воспаление начинается из уретры, а потом переходит глубже и попадает в средину мочевого пузыря. При дальнейшем размножении микроорганизмы продвигаются к почкам. У женщин пиелонефрит чаще всего вызывается проникновением из заднего прохода кишечной палочки. Это происходит из-за особенностей строения, потому что задний проход расположен близко к половым органам и уретре, а сама уретра существенно короче мужской. Острый пиелонефрит чаще всего вызван восходящим путем распространения микроорганизмов. Он встречается у представительниц прекрасного пола в несколько раз чаще потому, что микрофлора кишечника распространяется и смешивается с флорой влагалища и паховой зоны, попадая и в мочеполовую систему. Остальные причины начала болезни у мужчин и женщин:
- дефекты развития почек;
- дисфункция эндокринной системы;
- несоблюдение гигиенических норм;
- микротрещины при половом сношении;
- промерзание;
- вынашивание ребенка;
- плохая проходимость мочи по мочевыводящим путям;
- плохая сопротивляемость болезням;
- преклонный возраст;
- наличие тяжелых травм спинного мозга;
- пользование катетером.
Пиелонефритом заболевают люди, у которых сочетаются факторы, провоцирующие начало болезни, например, больные сахарным диабетом.
Вернуться к оглавлению
Какие симптомы бывают при пиелонефрите?
| Симптомы | Тяжесть болезни | Описание |
|---|---|---|
| Часто встречающиеся | Легкая или начальная стадия | Повышенная температура |
| Тошнота, рвота | ||
| Болевые опоясывающие ощущения в спине | ||
| Отечные ноги | ||
| Частые позывы к освобождению мочевого пузыря | ||
| Неспецифические | Затянутый воспалительный процесс | Лихорадка |
| Утрата жидкости организмом | ||
| Повышенный пульс | ||
| Боль в пояснице | ||
| Осложненные | Тяжелая форма с сопутствующими болезнями | Зуд и жжение при освобождении от урины |
| Кровь в моче | ||
| Необоснованные позывы к мочеиспусканию с пустым мочевиком | ||
| Приобретение мочой неприятного запаха, мутного цвета | ||
| Сильные болевые ощущения, охватывающие весь живот |
Стоит отметить, что в начале болезни присутствуют не все симптомы и они неярко выражены, но по прошествии времени болезнь усугубляется, к бактериальной инвазии присоединяется воспаление, почка увеличивается в размере и начинает давить на паренхиму. В таких ситуациях больной испытывает сильную боль при любом движении, и к основным симптомам примешиваются неспецифические проявления, а затем и симптомы обструктивного пиелонефрита.
Вернуться к оглавлению
Характер и локализация болевых ощущений при пилонефрите
Боли в пояснице, недомогание и позывы к мочеиспусканию являются симптомами пиелонефрита.
При остром пиелонефрите температура организма прыгает до высоких отметок в 39—40 °C. У пациентов болит голова, и наблюдается отсутствие аппетита. Головная боль ярко выраженного характера присуща осложненному течению болезни. Повышенный пульс и сильная слабость характерны для состояний обезвоживания организма. Из-за сильных болевых ощущений больным трудно передвигаться. К этому состоянию добавляется частое желание помочиться. У больных наблюдаются отеки нижних конечностей и небольшие мешки под глазами.
Вернуться к оглавлению
Тошнота при заболевании почек
Боль в почках часто сочетается с неприятными тянущими ощущениями в животе, что делает адекватную диагностику труднее. При воспалении почек у людей снижается аппетит или полностью пропадает желание употреблять пищу. А также наблюдается постоянная тошнота и рвотные позывы. Рвота — частый спутник пиелонефрита, возникает вследствие интоксикации организма продуктами жизнедеятельности патогенных микроорганизмов.
Вернуться к оглавлению
Диагностические мероприятия
Правильно поставить диагноз при пиелонефрите — сложная задача. При перечислении обширных симптомов, больные часто вводят доктора в заблуждение, так как из-за тошноты, рвоты и скачков температуры заподазривается обычное отравление. Адекватный специалист должен направить больного на всестороннее обследование для получения всей доступной информации. Больным назначают общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, чтобы выявить возбудитель болезни.
Для постановки диагноза необходимо сдать анализы и пройти обследование органов.
Врач назначает общий анализ крови для обнаружения признаков воспалительного процесса. А также назначают биохимический анализ крови, по которому будет видно, развивается ли почечная недостаточность. Больной проходит УЗИ органов брюшной полости и почек, чтобы получить информацию о размере органа и состоянию тканей и отделов этого органа. Пациенту назначают прохождение озорной урографии, чтобы выяснить, не опустилась ли почка и присутствует ли в ней воспалительный очаг.
Вернуться к оглавлению
Как проводят лечение?
Рекомендацией к лечебным мероприятиям будет стационар в больнице или клинике. В медицинском учреждении больному предоставят максимально эффективные процедуры ухода и наблюдения за течением болезни. Важно понимать, что болезнь нуждается в быстром и эффективном лечении, иначе могут развиться опасные для жизни осложнения и прогноз станет неутешительным. В любом случае человек ограничивается постельным режимом на первые дни болезни. Пациенту показан прием противовоспалительные обезболивающие препараты:
- «Диклофенак»;
- «Парацетамол»;
- «Метамизол».
Эти медикаментозные средства помогут быстро убрать температуру и снять болевой синдром. Чтобы помочь организму бороться с недугом, и устранить симптомы интоксикации, больной должен пить не менее 2—3 литров жидкости за сутки и регулярно опорожнять мочевой пузырь. Антибиотики назначают на первую неделю, чаще всего используют «Цефтриаксон», «Цефотаксим». Затем пересматривают выбор по анализу мочи по посеву на питательную среду.
Источник
Оглавление
- Причины пиелонефрита
- Симптомы пиелонефрита
- Осложнения пиелонефрита
- Диагностика
- Лечение пиелонефрита
- Лечение пиелонефрита у женщин
- Лечение пиелонефрита у мужчин
- Преимущества лечения в МЕДСИ
Пиелонефритом называют воспаление мочевыделительной системы, которое может протекать в острой и хронической форме. По статистике, около 2/3 урологических больных страдают именно пиелонефритом. Его опасность в том, что симптомы заболевания часто не выражены – его можно принять за цистит, простуду, радикулит и даже гастрит. Пиелонефрит может не проявляться годами, но, если его вовремя не обнаружить, он перетекает в хроническую форму. Хронический пиелонефрит, лечение которого более долгое и трудоемкое, может дать серьезные осложнения. К ним относятся:
- Почечная недостаточность
- Гнойные заболевания почек
- Сепсис
Причины пиелонефрита
Очень редко пиелонефрит вызывается одной бактерией. Как правило, у больных обнаруживается сразу несколько возбудителей.
Главной причиной пиелонефрита является инфекция. К бактериям, ее вызывающим, относят:
- Кишечную палочку
- Протей
- Стафилококк
Очень редко пиелонефрит вызывается одной бактерией. Как правило, у больных обнаруживается сразу несколько возбудителей. Не всегда бактерии, попадая в мочевыделительную систему, вызывают болезнь. Она может развиться на фоне следующих факторов:
- Нерегулярного оттока мочи
- Недостаточного кровоснабжения почек
- Сниженного иммунитета
- Отсутствия личной гигиены
Попавшие в мочевой пузырь бактерии перемещаются в почку, где со временем развивается пиелонефрит. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением уже существующих патологий, таких как:
- Мочекаменная болезнь
- Аденома предстательной железы
- Заболевания женских половых органов
- Опухоль в мочеполовой системе
- Сахарный диабет
Заболеть пиелонефритом человек может в любом возрасте.
В группе риска:
- Дети до семи лет в силу анатомических особенностей развития
- Мужчины после 55 лет с аденомой предстательной железы
Также часто развивается пиелонефрит у женщин (симптомы и лечение у них отчаются от мужских) молодого возраста. По их короткой и широкой уретре микробы легко могут проникнуть в мочевой пузырь, а оттуда в почки, вызывая процесс воспаления.
Симптомы пиелонефрита
Симптомы заболевания зависят от формы болезни. Пиелонефрит в острой стадии проявляет себя:
- Высокой температурой
- Тошнотой и рвотой
- Частыми позывами к мочеиспусканию
- Потливостью
- Жаждой
- Тупой болью в пояснице
При хроническом пиелонефрите болезнью поражены обе почки, тогда как в острой стадии заболевание дает о себе знать только с одной стороны
Иногда болезни предшествует острый цистит, сопровождающийся частым и болезненным мочеиспусканием, болями в районе мочевого пузыря, появлением крови в моче.
При обнаружении у себя перечисленных симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Если терапию не начать вовремя, пиелонефрит может перейти в хроническую форму, и вылечить его будет очень трудно.
Симптоматика хронического пиелонефрита выражена не так ярко, из-за чего болезнь часто принимается за обычную простуду, так как часто сопровождается следующими проявлениями:
- Повышенная температура
- Слабость в мышцах
- Головная боль
Помимо этих симптомов, могут быть и такие:
- Частое мочеиспускание
- Резкий, неприятный запах мочи
- Ноющая боль в пояснице
- Сухость во рту
- Отрыжка
- Отеки
- Бледность кожи
Эти симптомы не постоянны и часто больной не обращает на них внимания. Так может продолжаться несколько лет, а, между тем, воспаление будет постепенно распространяться на почки и близлежащие ткани. Основные отличия хронического пиелонефрита от острого:
- При хроническом пиелонефрите болезнью поражены обе почки, тогда как в острой стадии заболевание дает о себе знать только с одной стороны
- Хронический пиелонефрит имеет стадии ремиссии и обострения, во время которого симптомы проявляют себя так же ярко, как и при остром
Осложнения пиелонефрита
При грамотно проведенном оперативном вмешательстве и соблюдении пациентом всех предписаний врача прогноз благоприятный.
Если при острой стадии пиелонефрита полное выздоровление не наступает в течение трех месяцев, заболевание перетекает в хроническую форму. Пиелонефрит в запущенной стадии может дать следующие осложнения:
- Почечная недостаточность
- Паранефрит
- Сепсис
- Карбункул почки
Пиелонефрит, лечение которого не было проведено, переходит в терминальную стадию: больная почка полностью заполняется гноем и продуктами тканевого распада – наступает пионефроз. В данном случае потребуется удаление почки. При грамотно проведенном оперативном вмешательстве и соблюдении пациентом всех предписаний врача прогноз благоприятный. Это заболевание больше характерно для пациентов старше 40 лет. У детей оно практически не встречается.
Диагностика
Обычно для опытного врача диагностировать пиелонефрит не составляет труда – это делается во время осмотра. Однако для более точного диагноза назначаются лабораторные исследования, включающие:
- Общий клинический анализ крови
- Общий клинический анализ мочи
Из инструментальных методов исследования назначаются: УЗИ почек и брюшной полости, компьютерная томография или рентген для выявления структурных изменений пораженных почек
Из инструментальных методов исследования назначаются:
- УЗИ почек и брюшной полости
- Компьютерная томография или рентген для выявления структурных изменений пораженных почек
Лечение пиелонефрита
Лечение пиелонефрита проводится комплексно. Терапия включат медикаментозные и физиотерапевтические методы.
Лечение пиелонефрита проводится комплексно. Терапия включат медикаментозные и физиотерапевтические методы. Только такой подход обеспечивает эффект и способствует скорейшему выздоровлению пациента.
При остром пиелонефрите назначаются антибиотики для скорейшей ликвидации воспалительного процесса в почке.
Частая смена препаратов – один из основных принципов успешного лечения, так как бактерии очень быстро становятся невосприимчивыми к тому или иному антибиотику. Кроме антибиотиков врач может назначить иммуномодуляторы для повышения сопротивляемости организма инфекции и предупреждения перехода заболевания в хроническую стадию. Для повышения иммунитета также используются поливитамины.
Лечение хронического пиелонефрита мало чем отличается от терапии острой стадии заболевания, но оно гораздо более длительное и трудное. Предусматриваются следующие основные мероприятия:
- Устранение причин, вызывающих затруднение оттока мочи или нарушение кровообращения в почке
- Медикаментозная терапия
- Повышение иммунитета организма
Цель терапии – добиться устойчивой ремиссии. Иногда для этого может потребоваться год. Первичный непрерывный курс антибиотиков длится 6-8 недель. Именно столько времени нужно, чтобы подавить воспалительный процесс в почке и предотвратить осложнения. Об успешности терапии говорят следующие признаки:
- Нормализуется отток мочи
- Анализ крови и мочи приходит в норму
- Температура тела держится стабильно 36,6
- Исчезают отеки
- Стабилизируется артериальное давление
Если цели лечения не были достигнуты и состояние больного не изменилось или стало хуже, требуется оперативное вмешательство. Как правило, операция проводится при обнаружении гнойного пиелонефрита или абсцесса. В зависимости от степени тяжести заболевания, назначаются следующие виды хирургического вмешательства:
- Удаление аденомы предстательной железы
- Выведение камней из почек и мочевых путей
- Нефрэктомия (операция по удалению почки)
- Пластика мочеиспускательного канала и т. д.
В связи с анатомическими особенностями мочевыводящей системы у женщин и у мужчин инфекция в организм попадает по-разному. Терапия тоже различается и имеет следующие особенности.
Лечение пиелонефрита у женщин
Терапия направлена на восстановление оттока мочи и уничтожение очага воспаления. Для этого врач назначает:
- Антибиотики
- Антибактериальные средства
- Уросептики
При хронической форме заболевания стойкой ремиссии удается достичь в срок от 6 недель до года.
В курс лечения включается и диета с высоким содержанием легких углеводов и кисломолочных продуктов, рекомендуется обильное питье. Курс терапии острого пиелонефрита рассчитан на 10-14 дней. При хронической форме заболевания стойкой ремиссии удается достичь в срок от 6 недель до года.
Лечение пиелонефрита у мужчин
Для предупреждения распространения инфекции назначается курс антибиотиков – перорально, инфузионно или внутривенно.
Кроме антибиотиков могут быть назначены спазмолитики. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря (в условиях стационара). После выхода из острой фазы заболевания назначаются:
- Витамины группы В и аскорбиновая кислота
- Антиоксиданты – селен, токоферол
- Мочегонные препараты
Наряду с перечисленными видами лечения больному прописывается специальная диета, целью которой является укрепление иммунитета и минимизация нагрузки на мочевыводящую систему.
В исключительных ситуациях прибегают к хирургическому вмешательству. При пиелонефрите проводятся следующие операции:
- Декапсуляция почки – удаление фиброзной капсулы почки
- Пиелостомия – создание свища на почечной лоханке для оттока мочи
- Нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки
- Нефрэктомия – удаление почки (проводится при обширном гнойном поражении)
Наряду с перечисленными видами лечения больному прописывается специальная диета, целью которой является укрепление иммунитета и минимизация нагрузки на мочевыводящую систему.
Если в течение года после ремиссии хотя бы раз был рецидив, диспансерный учет пациенту продлевают до трех лет и назначают регулярный контроль анализов.
Преимущества лечения в МЕДСИ
МЕДСИ – это сеть современных клиник, которые уже почти 25 лет успешно работают в частном российском здравоохранении.
Мы оказываем полный спектр медицинских услуг любой сложности. Кроме того, осуществляем комплексную диагностику и лечение в условиях современного стационара. Наша команда – это штат высококлассных специалистов, имеющих степень кандидата и доктора медицинских наук. Преимущества обращения к нам:
- Команда врачей международного уровня
- Комплексное решение конкретной проблемы
- Индивидуальный подход к каждому пациенту
Индивидуальный подход к каждому пациенту
Записаться на консультацию к специалисту можно любым удобным вам способом:
- По телефону +7 (495) 7-800-500
- Заполнив онлайн-форму
- Заказав звонок нашему специалисту
Наши врачи
Врач-терапевт, врач-нефролог
Врач-педиатр, врач-нефролог
Врач-педиатр, врач-нефролог
Врач первой квалификационной категории, Кандидат медицинских наук
Врач-педиатр, врач-нефролог
Врач первой квалификационной категории
Источник
Источник