Как лечить понос после химиотерапии

Иногда у меня спрашивают, как лечить диарею, возникшую после или во время химиотерапии злокачественной опухоли. Напомню, что химиотерапией называется лечение инфекционных, паразитарных и онкологических заболеваний с помощью лекарств (химических веществ).

Вот один из вопросов, присланный в 2013 году:

Моей маме 75 лет. У неё рак горла, принимала курс (30 дней) облучения, после которого сделали операцию — трахеостомию. Назначили пить препарат Фторафур 24 дня. Но из-за начавшейся диареи пришлось бросить его принимать последние 6 дней. И вот уже месяц мы боремся с маминой проблемой и почти безуспешно. Кал почти полностью состоит из слизи, 5-6 раз в день. Она принимала Энтеросгель, Линекс, йогурт, Смекту, активированный уголь. И всё стихийно, т.е. без определенного курса. Самый больший перерыв с более нормальным стулом был 1-2 дня. Питается рисом, манным супом, картофельным пюре, сухари с чаем. Большая просьба к Вам оказать помощь. Чем лечиться и какую диету соблюдать.

Две причины диареи при химиотерапии

Некоторые лекарства для лечения злокачественных опухолей с высокой вероятностью вызывают диарею, однако не все. Гормонотерапия рака не сопровождается диареей, зато использование цитостатиков может вызывать диарею с вероятностью 10-70%. Чаще других диарею вызывают следующие цитостатики:

идарубицин (20-73%),
томудекс (60%),
5-фторурацил (12-57%; чаще в комбинации с фолинатом кальция),
топотекан (25-42%, в т.ч. тяжелая диарея у 5%),
навельбин (18-38%),
тенипозид (33%),
гемзар (8-31%),
иринотекан (15-25% тяжелой степени),
оксалиплатин или элоксатин (12-25%, тяжелой степени — 3-7%; в комбинации с 5-фторурацилом и фолинатом кальция — 84%, в т.ч. тяжелой степени — 25%),
цитарабин (особенно в комбинации с доксорубицином),
дактиномицин и метотрексат (большей частью при приеме внутрь).

Фторафур является препаратом 5-фторурацила, который часто вызывает диарею.

Лекарства, применяемые при химиотерапии, нацелены на уничтожение бесконтрольно делящихся опухолевых клеток, но косвенно повреждают и здоровые клетки, для которых в норме характерно быстрое деление. В первую очередь страдают здоровые клетки красного костного мозга (особенно лейкоциты) и эпителий желудочно-кишечного тракта. Возможно образование язв в кишечнике (язвенный энтероколит). Из-за повреждения эпителия нарушается всасывание и ускоряется передвижение кишечного содержимого.

Второй возможной причиной диареи при химиотерапии является низкий уровень лейкоцитов в крови (лейкопения), вызванный снижением количества нейтрофилов (нейтропения). Низкий уровень лейкоцитов способствует возникновению инфекционных осложнений, в том числе кишечных инфекций. Важный признак развития инфекции — повышенная температура (38° С и выше). К счастью, нейтропения возникает не у всех, и в настоящее время доступны эффективные, но дорогие препараты для профилактики нейтропении. Подробнее: чем поднять уровень нейтрофилов при лечении опухолей.

В каких случаях нужна госпитализация в стационар

Госпитализация необходима в тяжелых случаях диареи, особенно при сочетании с повышенной температурой:

кровь в кале,
сильное обезвоживание (выделение малых объемов концентрированной мочи, сниженное артериальное давление),
невозможность приема жидкости внутрь по любым причинам (нарушение сознания, рвота),
стойкое отсутствие улучшения при лечении дома.

За наблюдение и лечение пациента на дому отвечает (несет юридическую ответственность) участковый врач поликлиники. Пожалуйста, держите его в курсе ситуации с пациентом и согласовывайте желаемые назначения. Если сомневаетесь, нужна ли госпитализация, вы всегда можете позвонить в службу скорой помощи и проконсультироваться. В центре по приему вызовов дежурит старший врач (руководитель смены по приему и передаче вызовов), который с позиции своего опыта подскажет правильные действия, а при необходимости направит бригаду скорой помощи.

Возмещение потерь жидкости (регидратация)

При диарее происходит потеря не только жидкости, и но важных минеральных солей, поэтому чем больший объем жидкости приходится возмещать, тем ближе принимаемый раствор должен быть по составу к плазме крови.

Для питья внутрь чаще используются готовые аптечные препараты в пакетиках, которые нужно растворить в воде. Сейчас в России продаются:

Регидрон,
Гидровит,
Гидровит форте.

Можно самостоятельно приготовить раствор для регидратации (из расчета на 1 литр итогового раствора):

3/4 или 1 чайная ложка поваренной соли (NaCl),
1 чайная ложка питьевой соды (NaHCO3),
4 столовые ложки сахарного песка,
1 стакан фруктового сока (желательно яблочный, из черной смородины или черноплодной рябины).

Добавление фруктового сока требуется для возмещения потерь калия, которого много в овощах и фруктах.

Ориентиры при регидратации: нормальный уровень АД и (главное!) достаточный объем мочи в сутки (не меньше 1.5 л, желательно 2 литра в сутки).

Пить нужно часто, но понемногу. Пища и питье должны быть теплыми или комнатной температуры (25-35° С), недопустимы очень горячие или холодные напитки. Полезны кислые соки, морсы, желе, кисели из четырех «Ч» (черники, черной смородины, черноплодной рябины, черемухи), а также некрепкий сладкий чай. Запрещено молоко и кофе. Вся жидкость должна быть негазированной (углекислый газ раздражает стенки желудка).

Для питья также используют вяжущие экстракты растений: черника, ромашка, зверобой, кора дуба, кора граната, мускатный орех.

Диета при диарее

Питание при диарее после химиотерапии имеет те же принципы, что и при других видах диарей.

Разрешается белый хлеб, сухари, рисовая каша, вареное яйцо, нежирный творог, кефир, несладкий йогурт, нежирное отварное мясо и рыба.
Употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи, желательно в вареном или печеном виде. Идеальны бананы и вареный картофель. Яблоки — поначалу в запеченном виде.
Ограничьте или исключите грубую, волокнистую пищу и клетчатку (черный хлеб, хлеб из цельного зерна, отруби и др.).
Исключите жирную, острую пищу и молоко, алкоголь, газообразующие продукты (фасоль, горох, виноград, сливы), сладости, орехи, грибы.

Питание должно быть частым и дробным.

Медикаментозное лечение диареи после химиотерапии

Обязательно используются пробиотики (Пробифор или Бифидумбактерин Форте, Энтерол), Лоперамид, энтеросорбенты (Смекта или Энтеросгель). Дополнительно к лечению могут быть добавлены Нифуроксазид, Галавит, ферментные препараты (Креон 25000 и др.). Дальше подробности.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ препараты будут полезны практически всем пациентам с диареей после химиотерапии

Пробиотики (полезные бактерии)

Правильный состав кишечной микрофлоры необходим не только для правильного пищеварения и работы кишечника, но для и конкурентного вытеснения патологических болезнетворных микробов. Пробиотики нужны обязательно.

Лучший на сегодня пробиотик — Пробифор, содержащий в каждой капсуле или каждом пакетике по 500 млн колониеобразующих единиц (КОЕ) бифидобактерий. Клинические исследования показывают, что при острой инфекционной диарее Пробифор не уступает антибиотикам. Хороший эффект Пробифора обусловлен большим количеством сорбированных на частицах активированного угля бифидобактерий, которые обеспечивают быстрое восстановление нормальной микрофлоры. Режим дозирования Пробифора для взрослых: по 2–3 пакетика/капсулы 2 раза в день. Курс лечения 7–10 дней. Перед применением прочитайте инструкцию.

Чем заменить Пробифор? Полноценная замена возможна только 10-кратными дозами препарата Бифидумбактерин Форте. Состав Бифидумбактерина Форте аналогичен, но в 1 пакетике/капсуле лишь по 50 млн колониеобразующих единиц бифидобактерий. С учетом требуемого количества лечиться Пробифором выйдет дешевле.

Для поддерживающего лечения пробиотиками можно использовать курсами Энтерол, Линекс, Бифиформ, Бифилизе, Аципол, Ацилакт, Хилак форте и др.

Лоперамид

Лоперамид (Имодиум, Лоперамид-Акри, Лопедиум, Диара, Веро-Лоперамид) не является наркотиком, но действует на опиатные рецепторы в стенке кишечника, оказывая двойное антидиарейное действие (замедление перистальтики + снижение секреции жидкости в просвет кишечника). Лоперамид принимается внутрь. Он не является обезболивающим препаратом и продается без рецепта. Лоперамид запрещен к приему детям младше 6 лет и ограничен до 12 лет из-за высокой токсичности на головной мозг (были смертельные случаи).

Капсулы лоперамида по 2 мг принимаются с водой внутрь не разжевывая, а лингвальные таблетки — на язык, после чего проглатываются со слюной без воды. Начальная доза 2-4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула. Максимальная суточная доза — 16 мг. При хронической диарее (длительный прием) рекомендуется по 4 мг/сутки. При отсутствии стула дольше 12 часов прием Лоперамида следует прекратить.

Нужна осторожность у пожилых пациентов и при нарушении функции печени (не больше 2 капсул в день).

Лоперамид — эффективный симптоматический антидиарейный препарат, который уменьшает диарею независимо от ее причины. Однако при инфекционной диарее лоперамид может ухудшить состояние (слабость, высокая температура), потому что патогенные микробы не удаляются при поносе, а остаются в кишечнике и отравляют организм изнутри. Лоперамид противопоказан при язвенном поражении кишечника и инфекционных диареях. В случае диареи после химиотерапии Лоперамид использовать нужно, потому что без него трудно справиться с поносом.

При неэффективности лоперамида после консультации с лечащим врачом 3 раза в день подкожно вводят октреотид (сандостатин), который подавляет секрецию регуляторных гормонов ЖКТ и уменьшает кровоток в органах брюшной полости. Это замена Лоперамиду в безвыходных ситуациях.

Энтеросорбенты

Энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель и др.) — известное и популярное средство для лечения краткосрочных инфекционных диарей и пищевых токсикоинфекций. Однако для длительного приема они менее пригодны, потому что сорбируют не только токсины, но и полезные вещества. При длительном или частом приеме (дольше 1-2 недель) не исключен дефицит отдельных нутриентов.

При диарее после химиотерапии нельзя использовать активированный уголь, поскольку есть данные, что он может механически раздражать ворсинки кишечника.

Лучше использовать Смекту, которая дополнительно защищает слизистую оболочку кишечника. Смекта увеличивает толщину и вязкость защитного слизистого слоя, что повышает устойчивость к различным раздражающим и токсическим веществам. Было установлено, что препарат может влиять на процесс размножения ротавирусов. Смекта также активизирует факторы свертывания крови, что важно при кровоизлияниях в слизистую оболочку кишечника на фоне различных вредных воздействий. Смекта не всасывается в кишечнике и выводится в неизменном виде. В первые 4-7 дней можно применять Смекту по 2-3 раза в день, затем — продолжить по 1 пакетику в день. Рекомендуется соблюдать интервал 1–2 часа между приемом Смекты и пищи/лекарств.

Полным аналогом смекты является Энтеросгель, но он стоит дороже в 3 раза (пропорциональное количество).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ препараты назначаются по дополнительным показаниям

При подозрении на кишечную инфекцию (повышенная температура) будут полезны Нифуроксазид и Галавит.

Читайте также: Каши ребенку при поносе

Нифуроксазид (Энтерофурил, Эрсефурил, Стопдиар) относится к кишечным антисептикам, т.к. не всасывается из ЖКТ. Нифуроксазид активен в отношении патогенных грамположительных (стафилококки, стрептококки) и некоторых грамотрицательных (сальмонелла, шигелла, кишечная палочка) бактерий. Не имеет перекрестной устойчивости с антибиотиками и не вызывает возникновение устойчивых бактерий. Утверждается, что Нифуроксазид не влияет на нормальную микрофлору толстого кишечника. Взрослым назначается по 2 таблетки (200 мг) 4 раза в сутки каждые 6 часов в течение 5-6 дней.

При серьезных кишечных инфекциях применения Нифуроксазида недостаточно — нужны антибиотики, поскольку Нифуроксазид не проникает в кишечную стенку и кровь, а бактерии могут проникать. Также антибиотики обязательны при сочетании повышенной температуры (по любой невыясненной причине) и низкого уровня нейтрофилов в крови (ниже 1500 гранулоцитов/мм3 крови), при этом пациент должен быть госпитализирован.

Галавит — противовоспалительный иммуномодулятор, который наилучший эффект показывает при кишечных инфекциях и токсикоинфекциях. Например, добавление Галавита к стандартному лечению брюшного тифа у детей 10-14 лет ускоряет выздоровление на 10-12 дней (примерно вдвое). Галавит лучше применять в таблетках, это в 2 раза дешевле, чем флаконы или ректальные свечи. Принимается 2 табл. однократно, затем по 1 табл. 3–4 раза в день до прекращения симптомов интоксикации в течение 3–5 дней.

Читайте по теме: испытания Галавита в лечении кишечных инфекций на кафедре инфекционных болезней РМАПО.

Ферменты нужны при подозрении на ухудшение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При недостатке панкреатических ферментов стул нечастый (несколько раз в день после приема пищи), но большого объема, кашицеобразный, серого или светлого оттенка, зловонный, «жирный» и плохо смывается со стенок унитаза. Применяют препараты Креон 25000, Мезим, Панзинорм и др., которые принимают 1/3 дозы перед едой, а 2/3 остатка во время еды.

Чем закончилось

Пациентка получала дублирующие препараты: энтеросгель, смекту, активированный уголь. Следовало оставить Энтеросгель или Смекту. В лечение был также добавлен Лоперамид.

Через 2 недели пришел ответ:

Спасибо большое за помощь! Лёд тронулся)) Всё восстановилось, пока, конечно, мама придерживается диеты. Немного попила лоперамид и смекту. Сейчас принимает лактобактерин и линекс. Странно, но участковый врач ничего существенного прописать не мог…

Причины диареи при химиотерапии правила

Чаще всего заболевание развивается по двум причинам: из-за приема цитостатических препаратов и в результате лейкопении. Дело в том, что химиотерапевтические препараты токсичны не только для злокачественных клеток, но также и для здоровых. В первую очередь от них страдает красный костный мозг, а также стенки кишечника. В результате в пищеварительном тракте могут образовываться язвы, что мешает нормальному всасыванию еды и ускоряет ее прохождение по кишечнику. И в итоге наблюдается понос при химиотерапии.

Лейкопения же способствует появлению диареи после химиотерапии лишь косвенно. В сущности, это резкое снижение защитных сил организма, в результате его повышается риск заразиться любыми инфекциями, включая кишечные. В этом случае диарее может сопутствовать еще и рвота, а также повышение температуры тела.

Диарея при химиотерапии – частое явление

Среди менее частых причин можно назвать влияние стресса, осложнения после операции и неправильное питание.

Восстановление объема потерянной жидкости

Наибольшая опасность диареи заключается в том, что повышается риск возникновения обезвоживания организма. Иногда даже восстановление нормального уровня воды проводится в стационаре под наблюдением специалистов.

Если при прохождении химиотерапии возникла диарея стоит сразу же обратиться к врачу, чтобы он помог выяснить и устранить причины недомогания. Кроме того, специалист сможет установить степень тяжести заболевания и соответственно подберет лечение.

Чаще всего для восстановления водного баланса применяется препарат Регидрон и другие лекарства с аналогичными действующими веществами. С его помощью также хорошо восполняется недостаток в электролитах за счет калия и магния в составе.

Если же данного лекарства под рукой не оказалось, то раствор с похожими свойствами можно сделать дома из подручных средств. Рецепт следующий: на литр воды берется 6 чайных ложек сахара и ложка соли. Пить получившуюся смесь можно, когда она достигнет комнатной температуры маленькими порциями с небольшими временными интервалами.

Для уменьшения риска обезвоживания, полезно будет пить простую воду в как можно больших количествах.

При тяжелой нехватки жидкости в организме, ее баланс чаще всего восстанавливается при помощи введения различных растворов (чаще всего глюкозы и физраствора) через капельницу.

Способы лечения

Существует довольно много способов лечения диареи. Прежде всего, терапевтические мероприятия направлены на купирование симптомов, нормализацию стула и восстановление водного баланса организма.

Медикаментозные

Лечение недомогания легкой и средней степени тяжести чаще всего проводится при помощи препарата Регидрон. В комплексе с этим препаратом могут назначаться различные спазмолитики и анальгетики для снятия болевых ощущений.

Для снятия симптомов можно пить лекарства, у которых основным действующим веществом является Лоперамид (Имодиум) или Диосорб (Смекта). Средства на основе Диосорба не только снизят проявление неприятных симптомов, но и укрепят стенки кишечника, что очень важно для пациентов, подвергавшихся химиотерапии.

Диарея при химиотерапии Диарею при химиотерапии можно лечить при помощи Лоперамида

Уменьшить количество приступов можно при помощи Неоинтестопана, или Аттапульгита. Они стягивают на себя а затем выводят из организма токсины и различных возбудителей кишечных инфекций. Кроме того, они помогают восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.

Иногда в комплексе с перечисленными препаратами могут назначаться и средства для восстановления уровня гемоглобина в крови, так как этот показатель может падать из-за возникшего расстройства желудка. К таким средствам можно отнести, например, Эритропоэтин, а также иные варианты с высоким содержанием железа.

Для поддержки организма и ускорения восстановительного процесса могут быть назначены глюкокортикоиды.

Если у пациента наблюдается диарея высокой степени тяжести, то ее лечение проводится в стационаре. Чаще всего ставят капельницы с глюкозой, заменителями плазмы крови и растворами электролитов. Когда недомогание длится дольше двух суток, то в дополнение к капельницам назначается препарат Октреотид.

Параллельно используются препараты от расстройства желудка, антибиотики и витамины (чаще всего это различные абсорбенты, опиаты, сульфат атропина).

В случае, когда расстройство желудка сопровождается повышением температуры, то, скорее всего причиной недомогания является попавшая в организм инфекция и поэтому следует проводить антибактериальную терапию.

Нормализация стула проводится путем восстановления нормальной микрофлоры кишечника. Для этого больному назначаются различные биотические средства.

Народные

При расстройстве желудка народные средства также могут быть вполне эффективны. Так, например, хорошо помогают травы с вяжущим эффектом – черника, зверобой, ромашка, кора дуба.

Лечение цикорием

Несколько веток травы заварить кипятком и продолжить кипячение в течение 5 минут. Для избавления от симптомов диареи достаточно принять 200 г отвара.

Диарея при химиотерапии Лечение цикорием – один из народных методов лечения диареи при химиотерапии

Грецкие орехи

Горсть ореховой скорлупы промыть, поместить в емкость и залить водой, так, чтобы она покрывала сырье на 3 см. Затем все это ставится на огонь и кипятится 15 минут. Готовый отвар остужают и пьют по трети стакана трижды в день.

Хороша также спиртовая настойка перегородок грецких орехов. Достаточно взять 200 г перегородок и залить 0,5 л водки. Все это настаивается 4 дня, а затем получившуюся жидкость можно пить. Рекомендуемая дозировка составляет 10 капель на ложку воды четырежды в день.

Змеевик и калган

Для приготовления целебного напитка берется 3 столовых ложки корней змеевика и все это заливается 0,5 л кипятка. Затем надо 15 минут варить получившуюся смесь. По окончании этого времени жидкость остужается и ее можно пить по три глотка четырежды в день.

Отвар из калгана готовится аналогичным образом, только принимать его стоит в другой дозировке – по трети стакана трижды в день.

Диета при поносе после химиотерапии

Для ускорения процесса восстановления важно также уделить внимание питанию. На начальном этапе стоит есть только жидкую пищу, которая будет легко перевариваться. Готовить подходящие блюда можно на пару или при помощи варки.

В самый первый день расстройства желательно пить только воду, можно минеральную, но обязательно без газа.

В течение 5 дней после появления симптомов стоит внимательно следить за потребляемой калорийностью. В рационе должно присутствовать больше белков, а вот жиры и углеводы стоит ограничить.

Из рациона следует исключить:

Жирные виды мяса и рыбы;
Маринады;
Соленья;
Пряности;
Копчености;
Газированную воду;
Молоко и молочные продукты;
Грубую пищу.

Желательно не есть лук, чеснок, редис, редьку кислые фрукты и ягоды, бобовые культуры, а также свежий хлеб и хлебобулочные изделия.

Овощи и фрукты перед употреблением надо чистить от кожуры, так как кожура достаточно грубая и может навредить кишечнику.

Стоит отдавать предпочтение продуктам с высоким содержанием калия и белка. Также важно пить достаточное количество жидкости, в данном случае норма составляет 2 – 3 литра в сутки.

Принимать пищу необходимо часто, но небольшими порциями, есть не спеша, тщательно пережевывая. Желательно, чтобы еда была теплой, так как слишком низкая или слишком высокая температура раздражает кишечник.

Что является поводом для госпитализации

Поводом для госпитализации является тяжелая степень диареи, когда в результате у пациента может наступить обезвоживание организма. Для восстановления водно-солевого баланса при сильном обезвоживании требуются капельницы с питательными растворами, которые необходимо ставить в условиях медицинского учреждения.

Еще одним поводом является повышение температуры, так как это свидетельствует о появлении кишечной инфекции, которую желательно лечить в стационаре под наблюдением специалистов.

Источник