Боли понос после аппендицита

Понос при аппендиците

Многих людей интересует, бывает ли понос при аппендиците. Воспаление аппендикса требует срочного хирургического вмешательства, другие варианты при этом не рассматриваются. Распознать симптомы вовремя важно для спасения жизни, симптомы аппендицита требуется знать каждому. Боль при аппендиците локализуется в правой части живота, может быть в околопупковой области, на уровне лобка, особенно в запущенных случаях. Боль – не единственный признак, возникающий при аппендиците. Воспаление может сопровождаться однократной рвотой, жидкий стул – редкая реакция у взрослых, некоторый процент таких случаев есть.

Симптомы рекомендуется знать заранее, аппендицит – серьёзное заболевание, чреватое смертельным исходом у детей, не каждый взрослый способен пережить воспаление. Хроническое течение – редкость, аппендицит может начинаться как несерьёзный недуг, его сопровождает рвота, боль в животе. Однако при неоказании медицинской помощи гнойное содержимое отростка изливается в брюшную полость, вызывая перитонит, воспаление брюшной полости, смерть пациента.

Этапы развития

Рассматривая ситуацию до операции, необходимо отметить, что аппендицит в развитии проходит пять стадий. Болезнь может являться как аппендицит:

• Катаральный;
• Поверхностный, затем флегмонозный;
• Флегмонозно-язвенный, затем гангренозный.

На первом этапе симптомов нет, первые часы болезнь затрагивает только слизистую, не вызывая серьёзных эффектов.

Боль в животе возникает на второй стадии, острый симптом отмечается у всех пациентов, возникают локальные внутренние кровотечения. Третья флегмонозная стадия создаёт серьёзные риски для здоровья, жизни, затрагивает все слои кишечника. Возникает диарея, рвота, тошнота. Далее на кишечнике появляются язвы, организм теряет способность противостоять болезни. До гангренозной стадии обычно не доходит, в современном мире люди успевают получить помощь до её наступления. Стадия характерна разрывом некротических тканей, изливанием гнойного содержимого в полость живота. При изливании гноя наружу предоставление помощи человеку проблематично, не все хирурги успешно справляются с задачей.

Характерные симптомы

Главный признак аппендицита – боль. Ноющие тупые ощущения преследуют постоянно, боль не отступает. При любом движении от чихания до бега боль усиливается. Изначально она ощущается повсеместно, затем локализуется в районе отростка, остаётся там.

Температура сопровождает воспалительный процесс, не поднимаясь высоко. При аппендиците показатель не превышает 37,5-38,5 градусов. Температура может не подниматься. При разрыве аппендикса возрастает резко до критических отметок.

Симптом аппендицита – сухость во рту, белый налёт на языке. Симптом – однократная рвота, может быть понос, но чаще возникает запор.

Почему возникает понос?

На первых стадиях заболевания понос возникает редко, обычно симптом проявляет себя в остром течении болезни при локализации воспалительного процесса в области слепой кишки. При воспалении орган не может выполнять ряд своих функций, плохо справляется со всасыванием жидкости. На фоне невозможности всасывания возникает понос, значительная часть жидкости, естественным образом поступившей в организм, выводится с калом.

После операции

До операции характерен запор, после удаления воспалённого органа диарея становится распространённым недугом. Понос после удаления аппендицита возникает часто, врачи дают специальные рекомендации, исключающие данную проблему, им необходимо следовать.

От диареи после операции спасает антибактериальная терапия, которую часто проводят по назначению. Важна специальная диета, назначаемая врачом – нагрузка с организма снимается, ЖКТ не перегружается, восстановление идёт быстрее. При назначении антибиотиков предлагаются препараты, восстанавливающие микрофлору кишечника. Поносы могут следовать после приёма антибиотиков, для противодействия назначаются специальные препараты с лакто-, бифидобактериями.

Откуда берётся понос?

Поносы происходят по независимым от операции причинам. Отравление пищевыми продуктами, гельминты, аллергия, стресс, болезни желудка – могут привести к диарее. Целесообразно проявить внимание к самочувствию, выявить причины кишечного нарушения. Врачебное вмешательство позволит найти причину болезни, устранить расстройство.

Как не допустить?

Чтобы исключить риск диареи после операции, следует внимательно отнестись к рекомендациям врача. Важно придерживаться предписанного рациона, в основе которого будут бульоны, каша. Рекомендуется пюре, кефир, нежирное мясо. Необходимо пить много воды, пользу приносят тушёные продукты в рационе.

Нормы гигиены важны, их целесообразно соблюдать. Мытьё рук и чистая посуда – это минимум, защищающий от множества рисков. Соблюдать необходимо до, после операции. При возникновении симптома следует немедленно обратиться к врачу. Любые нарушения работы желудочно-кишечного тракта после операции становятся поводом для обращения к врачу.

Операция – стресс, после которого организму необходимо научиться работать по-новому, восстановиться. Осложнения, трудности в лечении проявляют себя по-разному, иногда – дисбактериозом.

Стоит знать, что первые три дня после операции диарея считается нормальным симптомом для взрослого человека, организм так реагирует на произошедшее. Проблема связывается с операцией, с полученными антибиотиками. После удаления отростка кишечник ослаблен, возникает риск поражения вирусами, понос становится свидетельством их активности. Вызвать диарею может наркоз, проблемы ферментации, аппендикулярный инфильтрат, попавший в кишечник. Это нормальное явление.

Когда это перестает быть просто симптомом?

Обращение к врачу необходимо, когда понос длится более трёх дней с момента проведения операции.

Нужна диагностика и постановка точного диагноза, после чего – назначенный курс лечения, исчерпывающий проблему. Сопровождающийся кровью понос, диарея с повышением температуры, приступами слабости, другими эффектами – повод обратить внимание, немедленно вызвать врача.

Понос после аппендицита у ребёнка – тревожный признак, помощь врача также востребована. Сильный понос стимулирует обезвоживание, актуально соблюдать питьевой режим, предоставлять организму необходимую влагу.

Диарея при аппендиците – редкое явление, характерное для серьёзного этапа течения заболевания, подчеркивающее востребованность операции в срочном порядке. В послеоперационном течении симптом является нормой для первых трёх дней, дальнейшее проявление сигнализирует об опасности, требует принятия соответствующих мер, обращения к медикам.

На фоне выраженных, опасных симптомов подчеркивается целесообразность обращения к врачу – ситуация опасная, с необходимостью экстренного лечения, с риском летального исхода.

Источник: https://GastroTract.ru/appenditsit/ponos-pri-appenditsite.html

Энтерит после аппендицита

Здравствуйте! Пожалуйста разъясните, нормально ли, что так долго нет улучшений и нужны ли дополнительные обследования? Мне 35 лет, рост 160см, вес (сейчас) 47 кг. 29.11.14 У меня была лапароскопическая операция по поводу острого флегмозного аппендицита. Операцию перенесла очень легко физически и психологически. Сняли швы и выписали на 6 день с температурой 37.5-37.3 И диареей по 5-6 раз в день. Назначили диету и аципол. На 10 день после операции появились периодические острые боли в животе справа. Температура не снижалась. Но поскольку кроме этого у меня гноился один из швов, то хирург в поликлинике списал температуру на это воспаление и назначил мне цифран. В общей сложности после выписки из больницы, я провела на больничном амбулаторно еще две недели. По поводу болей справа посетила гинеколога (хурург сказал, что с его стороны патологий он не видит), сделала узи. Заключение гинеколога – патологий не выявлено. В результате лечения у хирурга (цифран, обработка шва) температура снизилась, боли в животе пропали, но диарея никуда не исчезла. Два дня я себя чувствовала хорошо, не смотря на частый и жидкий стул (обычного коричневого цвета, без цветовых примесей и непереваренной пищи), а 22.12.14 У меня поднялась температура 38.2, Появились симптомы интоксикации (ломота во всем теле, слабость) начались сильнейшие боли в животе(больше возле пупка) спазматического характера и диарея 13 раз в сутки (по консистенции и цвету стул был как кабачковая икра). Тошноты и рвоты не было, бурления и газов в животе тоже не было. Язык обложен бело-желтым налетом. Вызвала неотложку, от госпитализации в инфекционную больницу отказалась. При пальпации выявлена резкая боль чуть ниже пупка. На следующий день ко мне пришла дежурный терапевт из поликлиники и услышав, что у меня в этот день один раз был стул с примесью зеленого, назначила мне энтерофурил 4 раза в день х 7 дней, диету, смекту, фестал. На прием мне надо было явиться через 5 дней. За это время ничего не изменилось. Стул (зеленого больше не было) стал более жидкий и просто выливался из меня по 7-8 раз в день. Никакой слизи, пены, крови и непереваренной пищи в нем нет. На приеме терапевт удивилась, что антибиотики не подействовали, и назначила мне анализы крови, мочи и кал на яйца гельминтов и скрытую кровь. Анализы оказались в норме по всем пунктам. Как сказала терапевт, бакпосев сдавать уже поздно после антибиотиков. Назначила биохимический анализ крови, с которым 31 декабря мне удалось наконец посетить инфекциониста. Анализ в норме за исключением слегка пониженной амилазы. Инфекционист исключила кишечную инфекцию типа сальмонеллеза, дизентерии и т.П. И предположила, что это либо энтерит, либо синдром раздраженного кишечника, либо внутрибольничная инфекция (и теперь после антибиотиков этого не выяснить). Назначены были энтерол 1 табл х 3 раза в день на 7 дней, бифиформ 2 табл х 3 раза в день на 14 дней, микразим 10000 1 табл х 3 раза в день и диета. На данный момент, 04.01.15, У меня температура все так же 37.5-37.3, Изредка снижаясь до нормы, диарея до 7 раз как очень жидкая кабачковая икра, спазмы в животе, при пальпации боль возле пупка, тошноты и рвоты нет, желудок не болит, бурления, газов и вздутия живота нет, язык обложен бело-желтым и по бокам следы от зубов, ужасная слабость и снижение веса с начала заболевания уже на 5 кг, давление 100/60 (мое обычное давление всегда 120/80) – темнеет в глазах. Аппетит хороший. Вчера на приеме терапевт сказала, что не знает что со мной и просто продлила больничный. Я не понимаю: мне просто продолжать назначенное лечение и ждать улучшений? Я болею уже второй месяц, а последние две недели мне совсем плохо и нет положительных сдвигов. Я не могу сейчас попасть к гастроэнтерологу, т.К. До нового года он был на больничном, а теперь будет только после праздников. Пойти в платную клинику не могу себе позволить финансово. Очень надеюсь на ответ. Анастасия.

Ответ

К сожалению, не видя больного не возможно ни поставить диагноз, не правильно назначить лечение. Лечение, назначенное инфекционистом продолжайте, можно добавить дуспаталин по 1 капс 2 рд между едой, викалин по 1 таб 3 рд за 30 мин до еды, отвар семян льна по 100мл 3 рд. Диета, но кушать обязательно каждые 4 часа небольшими порциями.

Источник: https://health.mail.ru/consultation/1357966/

Рвота и диарея после удаления аппендицита у мальчика 8 лет

Здравствуйте, моему ребенку 8 лет. Три дня назад был удален аппендикс, после операции сын почти сутки проспал. На вторые сутки врачи сказали что можно поить киселем, водой и куриным бульоном в небольших количествах. Диеты придерживались строго. На третий день в рацион ввели картофельное пюре. В ночь на четвертый день мальчика вырвало, в животе все урчит, скорее всего начнется диарея. Подскажите на сколько это опасно и как с этим бороться…

Ответ

Добрый день! Это говорит о том, что пищеварение еще не восстановилось и не хватает ферментов для переваривания пищи. К питанию подключают мезим или фестал, а также хилак и линекс для восстановления микрофлоры кишечника. Здоровья Вам!

Источник: https://health.mail.ru/consultation/1886798/

Хирургическое вмешательство — огромный стресс для организма, во время операции нарушается функциональность внутренних органов, разрушаются клетки. Одна из естественных реакций в ответ на стрессовый фактор — повышение температуры. После операции активизируется выработка огромного количества лейкоцитов для своевременного обезвреживания патогенных микроорганизмов, вирусов и грибов.

Существуют и другие причины повышения температуры:

• реакция на некоторые медикаментозные препараты;
• реакция организма на дренажные установки для выведения экссудата;
• послеоперационные осложнения, связанные с повреждением тканей внутренних органов;
• массивные кровотечения в ходе вмешательства, обильная кровопотеря;
• присоединение инфекций;
• респираторные инфекции в ранний постоперационный период.

Температура после операции на аппендицит может возникать при несоблюдении режима питания и отдыха.

Обратите внимание! Врачи рассматривают повышение температуры после аппендэктомии как вариант нормы, однако требуется постоянный контроль качественного и количественного состава крови и мочи для своевременного выявления воспалительного процесса.

Классификация предназначена для идентификации гипертермии относительно патологии или нормы. Существует два ключевых критерия: по уровню подъема и колебаний температурного режима.

Выделяются следующие типы температуры по уровню подъема:

• субфебрильная — цифры варьируются от 37 до 37,5°С, характерны для раннего послеоперационного периода, относятся к варианту нормы, гипертермия не требует купирования;
• фебрильная — показатели превышают 39°С, свидетельствуют о начале вторичного воспаления, реакция организма направлена на предупреждение генерализации инфекционного очага;
• пиретическая (или жар) — значения превышают 39°С, говорят о начале активного местного или генерализованного воспаления, состояние требует повторной операции или антибиотикотерапии;
• гиперпиретическая — температура свыше 40°С требует срочного вмешательства, представляет опасность для жизни, свидетельствует о генерализованной инфекции, сепсисе.

Чтобы проконтролировать состояние пациента после операции по удалению аппендицита, показано нахождение в стационарных условиях на протяжении 5-7 суток.

Другой важный критерий — колебание температуры. Выделяют следующие виды гипертермии:

• постоянная — свойственная для субфебрилитета и фебрильной температуры, при длительном течении свидетельствует о хроническом воспалении;
• ремиттирующая — показатели постоянно варьируются в пределах двух градусов, не снижаются до нормальных значений, характеризуют абсцессы;
• гектическая — постоянные колебания от нормальных до критических значений, характеризуют генерализованную инфекцию, сепсис;
• интермиттирующая — характеризует интервал повышения в пределах 3-4 суток от нормальной до фебрильной и выше, не свойственно для восстановительного периода.

Пациент в восстановительный период требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Даже самая успешная операция может повлечь за собой непредвиденные осложнения. Отвечая на вопрос о том, сколько держится температура после хирургического вмешательства, важно учитывать иммунный статус больного, общий клинический анамнез, тяжесть состояния, осложнения и другие аспекты.

Основные признаки патологических колебаний температуры:

• резкое изменение качественно-количественного состава крови на фоне обильных кровотечений;
• недомогание;
• потливость (лоб, стопы и кисти покрывает холодный липкий пот);
• нарушение артериального давления;
• нестабильность сердечного ритма;
• симптомы интоксикации: тошнота, рвота, расстройство стула.

К опасным признакам относятся угнетение сознания, резкие боли в животе, запоры, обильная неукротимая рвота, сохранение высокой температуры свыше 10-12 суток.

Частое осложнение после аппендэктомии — присоединение вторичной инфекции при отсутствии адекватной антисептики швов во время перевязок, а также при неполном удалении гнойного экссудата.

Существуют и другие виды инфекционных осложнений после хирургического вмешательства по поводу аппендицита:

1. Мочеполовые инфекции. Патогенные микроорганизмы могут проникать в мочевыводящие пути и почки, при этом воспаление может произойти еще до удаления аппендикса, осложнить в последующем восстановительный период. В группе риска находятся лица с патологиями почек, хроническим воспалением мочевого пузыря. Наиболее часто встречаются вторичные пиелонефриты, нефриты, гломерулонефриты, циститы, мочекаменная болезнь, уретриты.
2. Респираторные инфекции. Ослабленный организм повышает риск присоединения ОРВИ с выраженными респираторными признаками (кашель, одышка, слезотечение, ринит) или без них. При отсутствии нормальной иммунной защиты могут присоединиться иные осложнения: бронхит, пневмония, ринофарингит.

Важно! Ослабленный организм восприимчив к внутрибольничным инфекциям, спровоцированным стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочкой, клебсиеллами, эшерихиями и др.

Диагностика осложнений в постоперационный период по поводу удаления воспаленного аппендикса не является затруднительной и редко оставляет сомнения.

Основные способы выявления патологических состояний:

• общий и развернутый анализы крови;
• общий анализ мочи (при необходимости суточный, по Нечипоренко);
• УЗИ органов брюшной полости (например, на выявление свободной жидкости в брюшине);
• ежедневная пальпация брюшины и органов абдоминального пространства при врачебном осмотре.

Обязательно реагируют на жалобы больного по поводу любых изменений в самочувствии. Своевременная диагностика осложнений часто позволяет ограничиться консервативным лечением.

Присоединение вторичных инфекционных процессов после удаления аппендикса лечат антибиотиками из группы цефалоспоринов, пенициллинов. В качестве симптоматической терапии назначаются препараты на основе ибупрофена, кетопрофена, парацетамола, аспирина.

Нередко требуется повторное хирургическое вмешательство. Если диагностировано местное воспаление, проводят интенсивную антисептическую обработку шовных фрагментов.

Обратите внимание! При необходимости осуществляют дренаж раневой поверхности, дополнительно санируют брюшную полость во избежание сепсиса, перитонита, других острых септических осложнений, абсцесса.

Специфической профилактики повышения температуры в ранний постоперационный период не существует. Ни в коем случае нельзя снижать температуру, не превышающую 38,5°С, чтобы объективно оценивать текущий статус больного. Ее преждевременное снижение может исказить истинную клиническую картину, затруднить раннюю диагностику постоперационных осложнений.

Важно придерживаться следующих рекомендаций:

• организация адекватного режима питания, сна и бодрствования;
• своевременная перевязка и антисептическая обработка шва, раневой поверхности;
• регулярный забор анализов крови и мочи, мониторинг лабораторных показателей;
• антибиотикотерапия по показаниям.

Общие профилактические меры связаны с исключением контактов с инфекциями, особенно в периоды высоких эпидемиологических рисков, а также с соблюдением карантина в отделении.

Несмотря на рутинность операции по удалению аппендикса, хирургическое вмешательство — это огромный стресс для организма. Особенно важен в клиническом плане послеоперационный период.

Только своевременная реакция больного на нетипичные изменения, мониторинг артериального давления, температуры и результатов лабораторных исследований помогают сохранить здоровье пациента, а в некоторых случаях и его жизнь.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Понос при аппендиците сопровождается сильной болью, тошнотой. Ситуацию легко спутать с расстройством желудка и отравлением, поэтому следует внимательно отнестись к сопутствующим симптомам.

Аппендикс – это червеобразный отросток. При его воспалении происходит закупорка просвета придатка. Нарушается микрофлора, воспаляется отросток слепой кишки.

Причинами патологии могут стать:

Симптоматика заболевания такова, что происходит нарушение стула, повышается температура тела, появляется рвота, тошнота. Воспаленный аппендикс и понос свидетельствуют об остром течении процесса, которое потребует удаления органа.

Чаще всего понос появляется при аппендиците у детей в возрасте до 3 лет. У взрослых симптом проявляется реже, так как органы ЖКТ полностью функционируют.

Понос не является обязательным симптомом аппендицита, поэтому на него часто не обращают внимания. Жидкий стул мешает постановке правильного диагноза. Чаще всего симптом встречается при хроническом заболевании.

Причины:

1. Воспалительный процесс затрагивает слизистую кишечника.
2. Температура тела свыше 38 градусов Цельсия приводит к нарушению стула.
3. Отравление продуктами воспалительного процесса.

Расстройство кишечника появляется, когда ухудшается всасывание питательных веществ. Слепая кишка воспаляется, каловые массы выходят не оформленными.

Аппендицит – это воспалительный процесс, который развивается в несколько этапов. Симптомы помогут при первичном осмотре установить причину, назначить соответствующее лечение.

Сопутствующие симптомы:

• боли в области пупка, в правом подреберье;
• рвота, тошнота;
• отсутствие аппетита;
• белый налет на языке;
• температура тела до 38 градусов Цельсия;
• сухость во рту, жажда.

Симптомы более выражены на острой стадии воспаления. На начальном этапе возникает рвота, тошнота. Затем появляется понос. Он сопровождается болью, которая уменьшается при лежании на правом боку.

Повышение температуры тела и повышение давления появляется при тяжелой интоксикации организма. Язык становится сухим, покрывается белым, ярко выраженным налетом.

В первые 1-2 дня боль в животе выражена не ярко. Интенсивность умеренная, взрослые люди ее могут не замечать. При выявлении аппендицита нельзя применять теплую грелку.

В последующие 2-3 дня мышцы живота напрягаются сильнее. Боль становится пульсирующей, непрекращающейся. В это время возможно повышение температуры тела.

Рвота и понос при воспалении аппендикса появляются на запущенной стадии. Происходит интоксикация организма, обезвоживание. Рвотные массы при аппендиците имеют желтый оттенок.

Тошнота является реакцией желудка на раздражение и боли. Пропадает аппетит, пациент становится вялым, слабым.

Температура выше 38 градусов Цельсия встречается крайне редко у пациентов с воспалением аппендикса.

Появляется после поноса и болей в области живота. Считается нормальным явлением при воспалительном процессе.

После операции по удалению аппендицита появляется диарея. Слизистая кишечника еще воспалена, нарушен процесс пищеварения. Понос является нормальным явлением, если длится не более трех суток после операции.

Понос после удаления аппендицита не несет вреда для организма в том случае, если нет болей и примеси крови в кале. Диарея является послеоперационным осложнением.

• остаточное воспаление слизистой кишечника;
• прием антибиотиков;
• слабая иммунная система;
• недостаток ферментов в пищеварительном тракте;
• скопление аппендикулярного инфильтрата.

Каловые массы становятся жидкими под воздействием антибактериальных препаратов. Они необходимы для послеоперационного восстановление. Понос возможен на фоне сниженного иммунитета, появившегося после интоксикации.

В послеоперационный период в кале можно наблюдать остатки пищи. Стул будет иметь желтоватый оттенок. При появлении кровяных прожилок необходимо обратиться к врачу.

Своевременная диагностика поможет избежать осложнений. Оперативное вмешательство необходимо при обнаружении аппендицита. При длительной диарее назначают диету, корректируют схему лечения. Жидкий стул не всегда является осложнением, чаще всего это связано с очищением организма от шлаков и токсинов.

Лечение поноса при аппендиците – это комплекс мер, которые помогают наладить микрофлору кишечника. Не нужно заниматься самолечением, все лекарства выписывает врач.

Лекарственные препараты при поносе:

1. Лоперамид. Выпускается в виде таблеток. Эффективен при расстройстве желудка, эффект наступает в течение 20 минут после приема и длится более 5 часов.
2. Имодиум. Выпускается в форме таблеток и капсул. Эффект проявляется через 15 минут после приема. Используется при острой и хронической диарее.
3. Регидрон. Необходим для восстановления водного баланса при длительном поносе. Водно-солевой раствор принимают равными порциями в течение дня.
4. Панкреатин. Способствует поступлению ферментов в кишечник, улучшает пищеварение. Разрешен для взрослых.
5. Смекта. Выпускается в форме порошка для разведения водой. Выводит токсины из организма. Стабилизирует слизистый барьер в желудке.

Для восстановления микрофлоры кишечника применяют пробиотики, содержащие полезные бактерии. К ним относят Линекс, Бифиформ.

Воспаление аппендицита у ребенка любого возраста требует срочного обращения к врачу. Нельзя заниматься самолечением, так как высока вероятность развития тяжелых осложнений.

Для снятия неприятного симптома подойдет:

• Смекту для нормализации стула;
• Регидрон, чтобы исключить обезвоживание;
• Активированный уголь.

Дозировку препарата определяют, исходя из возраста и веса ребенка.

Народные методы лечения поноса при аппендиците требуют консультации с врачом. Применение трав может вызвать осложнения, запор, аллергические реакции.

Народные средства:

1. Столовую ложку сушеного зверобоя залить 250 мл кипятка. Настоять 30 минут, процедить. Пить по 80 мл три раза в день. Средство поможет избавиться от поноса, обладает противовоспалительным действием.
2. На 100 мл воды взять 80 грамм коры дуба. Проварить полчаса на медленном огне, остудить. Пить по 3 столовые ложки после приема пищи не более 3 раз в день.

Для лечения поноса у ребенка м?