Понос с кровью у ребенка с температурой лечение комаровский
Диарея у ребенка может сопровождать самые разнообразные заболевания. Однако этот симптом опасен сам по себе, особенно, если речь идет о маленьких детях. Известный доктор и автор книг и статей о детском здоровье Евгений Комаровский рассказывает, в чем заключается опасность поноса и что делать родителям, если такая «неприятность» приключилась с их чадом.
О проблеме
Диарея — проявление способности организма освобождаться от бактерий и вирусов, которых вокруг ребенка великое множество. Ни вода, которую малыш пьет, ни пища, ни воздух не являются стерильными. Что уж говорить об играх в песочнице, ползании по траве, по полу и т. д. Таких защитных «систем» у человека несколько: слюна призвана уничтожать микробов на стадии попадания в рот, бронхиальная и носовая слизь — защищают органы дыхания от попадания в них бактерий и вирусов, желудочный сок эффективно уничтожает те микроорганизмы, которым удалось проникнуть в организм через рот и дойти невредимыми до органов пищеварения. В кишечнике «незванных гостей» поджидают бактерии, которые являются коренными обитателями. Их задача — не дать вредоносным агентам прижиться.
Слово редакции
Первое средство для лечения диареи у малыша – энтеросорбент (средство, которое поглощает частицы вредных веществ в желудочно-кишечном тракте). Выбирать сорбирующий препарат для самых маленьких следует тщательно, чтобы не навредить детскому организму. По данным, полученным от Национального агентства по безопасности лекарственных средств и изделий медицинского назначения (ANSM, Франция), популярный среди россиян энтеросорбент Smecta® может содержать примеси свинца, и есть риск перехода свинца в кровь у детей до 2-х лет при терапии этим препаратом. Как следствие, врачам во Франции не рекомендуется назначать Смекту и генерики детям младше 2-х лет для лечения острой диареи. Данные медикаменты также не рекомендуются беременным и кормящим женщинам, по той же причине. Российский союз педиатрических центров уже разослал врачам предупреждение от французского регулятора с рекомендацией вместо Смекты для детей и беременных использовать российские препараты. Препаратом первого выбора рекомендуется Энтеросгель, который соответствует главному требованию безопасности – работает только в просвете ЖКТ, не проникает через слизистую в кровоток.
Понос у ребенка может быть вызван кишечной инфекцией, которая попадает в рот через немытые руки, плохо вымытые овощи и фрукты, через воду, с пищей. Часто это именно бактерии.
Диарею вызывают и некоторые вирусы, например, ротавирус. Слизистая оболочка кишечника — отличная питательная среда для их размножения, а потому нарушается пищеварение, слизистые кишечника раздражаются и возникает диарея.
Опасность диареи
Самая серьезная опасность поноса кроется в вероятности обезвоживания. Чем младше ребенок, тем выше этот риск. С каловыми массами выходят крайне важные для жизни соли калия, кальция, натрия. Стремительно теряется жидкость. Поэтому не так страшно, если ребенок в 3 года пять раз за день ходит в туалет и при этом не проявляет признаков обезвоживания, как, если пятикратный понос приключился с 6-месячным малышом. Ведь запасы воды и минеральных солей у крохи значительно более скудные, он теряет их более быстрыми темпами.
Сильное обезвоживание может стать причиной серьезных нарушений работы нервной системы, а также стать смертельным для младенца.
Лечение
Если понос вызван вирусной инфекций, и кроме частых походов в туалет, есть все признаки именно вирусного недуга, не стоит кормить ребенка противовирусными средствами, они не помогают и их эффективность клинически не доказана. Антибиотики также неуместны, поскольку на вирусы они не действуют. Какого-то специального лечения не требуется, достаточно оказать ребенку правильную помощь и предотвратить обезвоживание. Если диарея стала следствием пищевого отравления или кишечной инфекции, подход к лечению должен быть таким же.
В первую очередь, следует убедиться, что у малыша нет обезвоживания.
Если ребенок на протяжении 6 часов не писает, если он плачет с сухими глазами, без слез, если у него появились синие круги под глазами, заострились черты лица, у него сухие губы, язык, пересохшие слизистые оболочки — это очень тревожные симптомы. Требуется незамедлительная помощь врачей, нужно вызвать «Скорую помощь».
Чтобы не допустить такого опасного состояния, действия родителей при диарее должны быть слаженными и четкими:
- Ребенку обязательно нужно пить. Причем пить много. Все питье должно быть теплым, примерно около 20 градусов, чтобы жидкость как можно скорее всасывалась и усваивалась организмом. Если ребенок отказывается пить из чашки, поить его следует ложкой, понемногу, но часто. Если не пьет с ложки, как это часто делают дети до 7-9 месяцев, то нужно набрать жидкость в одноразовый шприц без иглы и поить из него капельно. Если малыш сопротивляется и такому способу, не стоит ждать и уговаривать, следует сразу вызвать «неотложку», чтобы была возможность ввести ребенку жидкость капельным путем.
- Ребенку нужно восстанавливать баланс солей и выводить токсины. Для этого Комаровский советует пользоваться готовыми аптечными пакетиками со средствами для пероральной регидратации. Подойдет «Регидрон» или «Хумана-Электролит». Эти препараты в обязательном порядке должны быть в домашней аптечке каждой семьи. Если диарея уже случилась, а таких препаратов нет, можно воспользоваться рецептом, который получил полное одобрение Всемирной Организации Здравоохранения: на литр воды следует добавить чайную ложку соли и столько же соды. Поить ребенка можно и этим раствором.
- Нужен контроль за выделениями. Выпитое должно выделяться. Пока малыш, который еще не достиг годовалого возраста, ходит в подгузниках, маме не о чем беспокоиться. Она в любой момент может замерить количество выпитого чадом, а через 3 часа взвесить на электронных кухонных весах его использованный подгузник, чтобы понять, нормально ли выводится вода. Если ребенок уже ходит в горшок, контроль тоже не составит большого труда. Но вот за ребенком в 2 года, который уже с большой долей вероятности освоил унитаз, придется ходить по пятам.
- Ребенку не нужна еда. Не стоит пытаться накормить его любой ценой. Диарея гораздо быстрее пройдет, если малыш будет голоден. Дать пищу стоит только тогда, когда он сам попросит. Нельзя при поносе кушать жирное, сладкое, пить газированные напитки и молоко. Лучше дать кашу, пюре, сухарики из бездрожжевого хлеба, овощной суп на постном бульоне.
- Активированный уголь — в правильной дозировке. Еще один полезный препарат, который должен быть в домашней аптечке. Родители должны помнить, что дозируется активированный уголь по 1 таблетке на каждые 10 килограммов массы тела за один прием. Таким образом, ребенку весом 10 килограммов дают по 1 таблетке, а малышу, чей вес 15 килограммов — 1,5 таблетки. Современная медицина рекомендует современные энтеросорбенты, которые легче принимать. Если финансовые возможности семьи позволяют, можно купить и держать в аптечке на такой случай «Энтеросгель».
Питание после диареи
Когда понос благополучно завершился, не нужно сразу готовить сыночку или дочке все те котлетки и нести все печеньица, которые ребенок не съел, пока ему было плохо. Еще несколько дней следует придерживаться щадящей диеты. В рационе ребенка от 1,5 лет могут быть каши, чай, овощные супы без мяса. Малышу от 2 лет можно добавить к чаю один небольшой творожок без добавок, кусочков фруктов и пищевых красителей.
Потом рацион следует увеличивать постепенно, ежедневно добавляя в меню карапуза новые продукты, начиная с отварного мяса, паровых котлет и заканчивая (в последнюю очередь) кусочком шоколада или его любимой конфеткой.
Советы доктора Комаровского
Безопасные способы лечения диареи в домашних условиях — голод и питье. Все остальное, включая применение противодиарейных средств детям, должно обязательно быть согласовано с врачом.
Если диарея случилась у малыша до года, обязательно следует обратиться к врачу. Для детей до полутора лет — правило точно такое же при условии, что в течение суток малышу не становится легче. Срочной госпитализации требует наличие кровянистых примесей в кале.
При обращении к врачу обязательно вспомните, что кушал ребенок за последние сутки, какие изменения в его поведении были. Будет отлично, если доктор сможет лично оценить вид каловых масс на подгузнике: их цвет, запах, консистенцию.
При кишечной инфекции заболевшему карапузу сразу надо выделить отдельную посуду, полотенце и постельное белье. Это может быть чрезвычайно заразно, а потому стоит огородить от возможного инфицирования других членов семьи, особенно детей.
Народные средства, которыми на просторах интернета «знатоки» рекомендуют лечить понос, особенно чесночные или луковые клизмы, могут быть чрезвычайно опасны для малыша. Если в достаточной мере поить водой и восполнять нехватку минеральных солей, то диарея отступит без осложнений достаточно быстро (1-2 суток). Если понос продолжается, средства нетрадиционной медицины не помогут, а поможет обращение к вполне традиционному врачу.
Как лечить диарею у ребенка смотрите в передаче доктора Комаоровского.
Источник
Автор:Елена
Понос с кровью у ребенка – серьезный повод обратиться к врачу и разобраться в причинах сбоев в организме. Кровь в кале может проявиться без боли и жара, а может сопровождаться температурой и рвотой.
Причины
Причины возникновения жидкого стула с примесью крови у ребенка:
- Инфекционная. Диарея могла быть вызвана амёбой, сальмонеллой, кишечной палочкой.
- Токсическая. Ребёнок мог отравиться химическими веществами, такую реакцию дает мышьяк или тяжёлые металлы.
- Медикаментозная. Понос с кровью может быть побочным эффектом лечения.
- Органическая. Диарея с кровью может появиться при хронических воспалительных заболеваниях.
Кровь в кале может свидетельствовать о проблемах как всего желудочно-кишечного тракта, так и отдельного органа.
По виду поноса
Изучив внешний вид кровавых выделений можно примерно определить, что беспокоит малыша:
- Мелена. Дегтеобразный стул, чёрного или бордового цвета. Он возникает из-за проблем с пищеводом, желудком, тонкой кишкой, толстым кишечником.
- Прожилки свежей крови. Они могут свидетельствовать о заболеваниях ободочной кишки. Она находится ниже по тракту, куда пища попадает после ферментации. В таком случае кровь выходит со стулом в естественном виде.
- Капли на поверхности каловых масс. Такие выделения — результат повреждения прямой кишки, геморроя. Аналогичные выводы можно сделать при подтеках и отпечатках крови.
- Зеленый понос и слизистая структура крови в кале. Так называемая «жирная» кровь свидетельствует об инфекционном заражении или о хроническом воспалении кишечника. Слизистая основа – результат сопротивления иммунитета ребенка.
Питание
Понос с кровью у ребенка может быть вызван особенностями питания:
- изобилие овощей и фруктов;
- некачественные или немытые продукты;
- пищевое отравление.
Учитывая что у ребенка до года ещё не завершено развитие желудочно-кишечного тракта, понос со слизью может быть результатом реакции на еду, обладающую слабительным эффектом.
Заболевания
Причиной появления крови в поносе может стать хроническое или вирусное заболевание:
- дисбактериоз;
- инфекция (гастроэнтерит, дизентерия, ротавирусная);
- внутренний геморрой;
- аллергия;
- воспаление слизистой оболочки желудка, кишечника;
- рак;
- болезнь Крона;
- гельминты.
“Понос у ребёнка из-за дисбактериоза?” На вопрос отвечает доктор Комаровский
Внешние факторы
Иногда виной такого состояния может быть реакция на:
- стресс;
- травму слизистой (в результате проглатывания мелких игрушек, костей);
- приём лекарств;
- неудачную операцию.
Понос может быть естественной реакцией малыша на испуг.
Сопутствующие симптомы
Чтобы определить причину появления диареи с кровяной слизью, и принять первые меры, стоит присмотреться к сопутствующим симптомам:
- При диарее с кровью у ребёнка не меняется температура и отсутствует рвота, такой симптом должен немного успокоить родителей. Он означает, что причина недомогания не инфекция и не воспаление. Возможно, ребенок что-то проглотил.
- При заражении кишечной инфекцией температура тела поднимется до 40 градусов. Как правило, помимо диареи ребенка мучают: слабость, головная боль, боль в животе, рвота и слизь.
- При ротавирусной инфекции после появления первых симптомов, через пару дней ребенка начинает мучить насморк, мигрень и вялость. Если слизь в поносе похожа на оранжевые или зеленые хлопья, виной недомогания может быть коли-инфекция, сальмонеллез.
Жалобы ребенка на зуд заднего прохода после похода в туалет, могут предупреждать о внутреннем геморрое.
Кишечная инфекция у детей симптомы (видео опубликовано каналом “Лови ответ!”)
Диагностика и первая помощь
Если вы впервые обнаружили небольшие прожилки крови в каловых массах, не стоит делать поспешных выводов. Сначала необходимо убедиться, что это именно кровь, а не остатки непереваренной пищи (шкурки помидора, свёкла). Если подозрения подтвердились следует вызвать врача.
До его приезда необходимо:
- не выбрасывать или смывать понос (содержимое горшка или подгузника лучше собрать в баночку и отдать специалисту для диагностики);
- не кормить ребёнка;
- поить малыша каждые 5 минут порциями по 10-15 мл воды или специальными растворами (Регидрон – с рождения, Оралит – с 3 лет);
- сбить температуру Парацетамолом (свечи от 1 месяца, сироп от 3 месяцев), или Ибуклином (от 2 лет) в свечах или сиропе, если она поднялась выше 38°C;
- подмывать малыша после каждого похода в туалет.
Поить ребёнка при диарее можно специальным раствором:
- литр охлаждённой кипяченой воды;
- столовая ложка сахара;
- чайная ложка пищевой соды;
- чайная ложка поваренной соли.
Для диагностики в клинике ребенку могут назначить:
- копрограмму;
- анализы кала;
- анализы крови;
- УЗИ брюшной полости.
Чем и как лечить
После проведения диагностики гастроэнтеролог или педиатр (в зависимости от диагноза) расскажет, чем именно лечить понос с кровью у ребёнка. Если речь идет об инфекции, врачи рекомендуют оградить малыша от контактов с другими людьми во избежание эпидемии.
Лечение рекомендуется проводить в строгом соответствии с рекомендациями врача, самодеятельность может навредить.
Диета
Помимо медикаментозного лечения ребенку, назначат диету при которой:
Исключается вся сложная для переваривания пища:
- соки;
- молоко;
- сырые фрукты и овощи;
- бобовые;
- солёное;
- жареное;
- сладкое;
- жирное.
В рацион добавляются легко перевариваемые продукты:
- банан;
- рис;
- сухари.
Также повышается потребление воды.
При поносе у месячного ребёнка или у малыша до двух лет, которого ещё кормит мать, на аналогичную диету садится она, при этом лактация продолжается. Для “искусственников” врачи рекомендуют перейти на смеси, основанные на сое.
Медикаменты
Медикаментозное лечение диареи с кровью назначается в зависимости от диагноза:
- При отравлении. В таком случае врачи рекомендуют выводить токсины энтеросорбентами (активированный уголь).
- При бактериальном заражении. Ребенку назначат антибиотики (Ципрофлоксацин, его можно давать детям только с пяти лет).
- При дисбактериозе. Для восстановления микрофлоры кишечника назначаются пре- и про- биотики (Бифиформ – от 1 года).
На фото представлены препараты, назначающиеся при лечении поноса с кровью.
Народные средства
Как дополнительное лечение после консультации врача можно попробовать народные средства.
| Наименование | Рецепт | Применение |
| Сбор трав | Листья перечной мяты, черника, корневища горца змеиного, цветки ромашки. Чтобы приготовить настой, потребуется залить ягоды и травы 0,5 литром кипятка и настоять. | Пить отвар рекомендуется тёплым за полчаса до еды по 3-4 раза в день |
| Кожура граната | Её необходимо высушить, заваривать по 1 чайной ложке на стакан воды, кипятить настой 15 минут на плите, настоять в теплом месте 2 часа и процедить. | Поить ребенка отваром можно перед едой три раза в день, по одной столовой ложке, Детям до трех лет дозу уменьшают до чайной ложки. |
| Крахмал | Чайную ложку крахмала растворяют в 0,5 стакана кипяченой воды или варят как кисель. | Поить ребенка следует по стакану 2-3 раза в день. |
Профилактика
В качестве профилактики отравлений врачи рекомендуют уделять внимание гигиене и правильному питанию:
- кипятить воду;
- обрабатывать еду малыша термически;
- тщательно мыть фрукты и овощи;
- мыть игрушки;
- не покупать маленькие игрушки.
Загрузка …
Видео
Видео “Ротавирус – Школа доктора Комаровского” опубликовано на официальном канале Доктора Комаровского
У Вас остались вопросы? Специалисты и читатели сайта KROHABABY помогут вам, задать вопрос
Источник
В обязанности родителей входит постоянное наблюдение за состоянием своего чада, чтобы вовремя определить возможные патологии и болезни. Опасным симптомом является понос с кровью у ребенка, который может быть вызван разными причинами. Есть конкретные рекомендации, касающиеся лечения и профилактики подобной проблемы.
Почему понос у ребенка с красными прожилками?
Понос (диарея) является многоразовым освобождением кишечника, сопровождаемый жидкими каловыми массами, которые могут стать причиной обезвоживания организма.
Есть определенные причины, провоцирующие диарею с кровью у ребенка:
- Наличие кишечных полипов;
- Многочисленные болезни ЖКТ;
- Болезнь Крона является хроническим отклонением, при котором наблюдаются воспаления ЖКТ;
- Аллергическая реакция на некоторые продукты, например, часто причина кроется в молочных продуктах. В таком случае ребенок будет мучиться от вздутия живота и метеоризмов, а также ощущать боль в области желудка, слабость и головокружение;
- Если у ребенка понос с кровью, то это может быть следствием воспаления кишечника, например, вызванного индивидуальной непереносимостью некоторых продуктов питания или лекарственных средств;
- Воздействие на организм болезнетворных бактерий. И чаще всего дело в кишечной палочке, которая есть в немытых овощах и фруктах. Понос с примесью крови будет сопровождаться температурой, которая поднимется резко, а также болями в брюшной полости;
- Неприятный симптом может указывать на дисбактериоз, который провоцирует кишечная инфекция или воспаление толстой кишки. В таком случае понос будет не только с кровью, но и со слизью;
- Геморроидальные заболевания;
- Диарея возникает, если у ребенка холера, сальмонеллез, дизентерия и другие подобные проблемы. В таком случае диарея сопровождается большими выделениями слизи в виде комочков зеленоватого или оранжевого цвета;
- Наблюдается симптом при микротрещинах на слизистой анального отверстия, а также прямой кишки. Слизи в таком случае не наблюдается.
Понос с кровью редко приводит к серьезным осложнениям, но, если вовремя не оказана медицинская помощь, они наблюдаются. Обезвоживание организма приводит к потере сознания и судорогам, а при потере 20% жидкости наступает летальный исход. Если дизентерию вылечить не полностью, тогда может выпасть прямая кишка. Когда инфекционная диарея лечится антибиотиками, возникает дисбактериоз.
Что делать, если понос с примесью крови у ребенка?
Если родители у своего чада обнаружили подобный опасный симптом, то необходимо оказать ребенку первую помощь и как можно быстрее обратиться к врачу.
Рекомендуется соблюдать следующие правила:
- Не стоит выбрасывать или смывать понос с кровью и слизью, чтобы показать все врачу, который сможет сделать необходимые выводы;
- Запрещено давать малышу какую-либо пищу, а вот вода является обязательной. Жидкость нужно давать каждые пять минут маленькими порциями по 10-15 мл. Вместо воды, можно использовать раствор Регидрона или Оролита;
- Есть специальный народный рецепт для предупреждения обезвоживания: в 1 л охлажденной воды растворите 2 ст. ложки сахарного песка и по 1 ч. ложке пищевой соды и соли. Такой жидкость нужно поить ребенка по 2 ч. ложки каждые 10 мин.;
- Если проблема сопровождается температурой и она поднялась выше 38 градусов, тогда разрешается дать препарат, который содержит парацетамол. Использовать можно свечи или сироп. Учите, что средство нужно подбирать по возрасту;
- После каждого приступа диареи важно подмывать ребенка с использованием мыла. Не забывайте мыть после этого руки, чтобы не перенять инфекцию;
- К перечню разрешенных препаратов относят Смекту, активированный уголь. Полисорб и Энтеросгель. Они способствуют удалению токсинов из организма.
После того как врач осмотрит малыша, необходимо для уточнения диагноза сдать анализы: копрограмму, анализ кала на дисбактериоз и гельминты, общий и биохимический анализ крови и УЗИ. Это основной перечень диагностических мероприятий при поносе, в котором присутствует кровь и слизь. Когда будет поставлен диагноз, подбирается правильное лечение.
Лечебную терапию назначает гастроэнтеролог или педиатр. Обычно на это время ребенок должен быть огражден от контакта с другими людьми, чтобы избежать распространения инфекции. Лечение проводится комплексно.
Медикаментозная терапия при кровавой диарее
В зависимости от причины, которая спровоцировала появление поноса с кровью и слизью, врач подбирает подходящие лекарственные средства:
- Если проблема возникла у ребенка до года и обнаружен воспалительный процесс в кишечнике, энтероколит или инвагинации, то рекомендовано лечение в стационаре под наблюдением специалистов;
- Когда причина кроется в бактериальной инфекции, то прописываются подходящие антибиотики;
- Обязательно назначаются средства, направленные на восстановление водно-солевого баланса;
- Если ребенок страдает от колитов, то важно давать ему препараты, снимающие воспалительный процесс;
- Чтобы убрать понос, прописываются адсорбирующие средства, например, Смекту, активированный уголь и т.д.;
- Для восполнения жидкости в организме проводится регидратационная терапия, для чего рекомендовано давать ребенку компоты, солевые растворы, минеральную воду и глюкозу;
- Чтобы нормализовать микрофлору в кишечнике, прописываются лакто- и бифидобактерии.
Диетическое питание при диарее
Лечение поноса с кровью и слизью без изменения питания невозможно. Важно исключить из рациона ребенка пищу, которая трудно переваривается, например, молочные продукты, жирное, жареное, овощи и фрукты, бобовые и т.д. К рекомендованным продуктам относят бананы, сухарики, отвар риса, картофель, кисель и некрепкий чай.
Если понос с кровью наблюдается у грудничка, то изменения в меню должна произвести мать, а лактация не изменяется. Малышам на искусственном вскармливании рекомендуется давать смеси, приготовленные на основе сои.
Народная медицина против диареи
Подобные средства можно использовать в качестве вспомогательных методов к основной терапии и только с разрешения врача:
- Давайте ребенку слабый настой, приготовленный на лавровом листе;
- В стакане воды растворите 1 ч. ложку измельченного активированного угля. Давать его нужно по пару глотков в течение дня;
- Возьмите 1 ч. ложку корочек граната и залейте их 1 ст. крутого кипятка. Настаивайте под крышкой на протяжении часа. Пить его нужно также маленькими глотками на протяжении суток;
- При поносе рекомендована настойка белого барвинка, для приготовления которой на 1 ст. кипятка берется 1 ч. ложка сухой травы. Настаивайте все в течение 30 мин. Принимают настой по 0,5 ст. 2 раза в сутки;
- Чтобы уменьшить боль в области живота и снять раздражение, приготовьте отвар: 1 ст. ложку цветков залейте 1 ст. кипятка и доведите до кипения, а затем настаивайте 10 мин. Суточная норма составляет 1,5 ст.
Профилактика диареи
Чтобы предотвратить возникновение подобного неприятного симптома, рекомендуется следить за питанием и гигиеной малыша.
Для этого рекомендуется следовать таким правилам:
- Питание должно соотвествовать его возрасту, поэтому не нужно проводить никаких гастрономических экспериментов. Обязательно следите за сроком годности, наличием красителей и усилителей вкусов. Морепродукты, колбасные изделия и грибы находятся под запретом;
- Занимайтесь укреплением иммунитета своего чада, что позволит минимизировать риск возникновения инфекционных заболеваний, которые в большинстве случаев и провоцируют диарею;
- Соблюдайте и учите свое чадо правилам гигиены. Важно тщательно мыть руки после прогулок, туалета и перед приемом пищи. Обязательно поддавайте тщательной обработке фрукты, ягоды и овощи;
- Давайте малышу воду, которую следует предварительно прокипятить;
- Оградите чадо от контакта с больными людьми и от посещения опасных мест, и от купания в загрязненных водоемах.
Мы представили вашему вниманию основную информацию о том, чем может быть вызван, и что нужно делать при поносе, в котором обнаружена кровь. При выявлении подобного симптома не медлите и обращайтесь к врачу, чтобы предупредить осложнения.
Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.
Источник