Понос бактериальный вирусный у ребенка
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ
В группу вирусных диарей включены ротавирусная инфекция, заболевания, вызываемые вирусами группы норфолк, островирусами, колицевирусами, аденовирусами, энтеровирусами, коронавирусами и др.
В детском возрасте наибольшее распространение имеют ротавирусный гастроэнтерит и заболевания, ассоциированные с вирусами Норфолк.
РОТАВИРУСНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ
Ротавирусный гастроэнтерит (А08.01) – острое вирусное заболевание с поражением желудочно-кишечного тракта. Встречается преимущественно у детей раннего возраста.
Этиология. Ротавирус человека представляет собой РНК-содержащую сферическую частицу. Большинство частиц имеют двухслойный капсид диаметром 70-75 нм. Видовая антигенная специфичность вируса определяется оболочкой вириона. В настоящее время известно несколько антигенных типов ротавирусов человека. Кроме того, к роду ротавирусов отнесена большая группа аналогичных вирусов, вызывающих диарейные заболевания у животных (обезьяны, телята, мыши и др.).
Ротавирус человека служит причиной большинства случаев гастроэнтерита, регистрируемых в мире. Он длительно сохраняет свою жизнеспособность в фекалиях и относительно устойчив к обычно применяемым дезинфицирующим средствам.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Особенно опасны больные в остром периоде болезни. Выделение вируса с фекалиями начинается с момента появления первых клинических симптомов и достигает максимума на 3-5-й день от начала заболевания. Затем концентрация вируса в фекалиях быстро снижается и его выделение прекращается после 7-10-го дня болезни у большинства больных. В редких случаях выделение вируса с испражнениями может затягиваться до 2-3 нед или дольше. Могут выделять вирус с фекалиями и внешне здоровые люди, находящиеся в контакте с больными ротавирусным гастроэнтеритом (бессимптомная инфекция). Чаще всего возбудитель передается от человека человеку контактно-бытовым путем, через инфицированные игрушки, предметы обихода, белье и др. Возможно внутрибольничное распространение ротавирусной инфекции. Описаны пищевые и водные вспышки. Допускается аэрогенный путь заражения при вдыхании пыли со взвешенными частицами фекалий, содержащих вирус. Ротавирусным гастроэнтеритом болеют преимущественно дети в возрасте от 9 мес до 2 лет. Дети первых 2-3 мес жизни болеют относительно редко из-за пассивного иммунитета, полученного трансплацентарно. При отсутствии иммунитета у матери могут заболевать и новорожденные. В течение первых 3 лет жизни ротавирусной инфекцией успевают переболеть практически все дети, о чем свидетельствует частое обнаружение специфических антител в крови здоровых детей.
Ротавирусные инфекции возникают в виде как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек. Наибольшее число случаев регистрируется зимой и весной.
Патогенез. При попадании в желудочно-кишечный тракт ротавирус проникает в энтероциты тонкой кишки, где происходит его размножение. Этот процесс заканчивается дистрофическими изменениями и частичным разрушением эпителия ворсинок, в которых, как известно, происходит синтез дисахаридаз. Их недостаточный синтез обусловливает накопление в просвете кишечника нерасщепленных дисахаридов. Нерасщепленные дисахариды и невсосавшиеся простые сахара во все возрастающем количестве попадают в толстую кишку, вызывая повышение осмотического давления в ее просвете, что привлекает воду в просвет кишки и препятствует ее всасыванию. Вследствие этих изменений возникает диарейный синдром, чему способствуют снижение активности натрийи калий-АТФазы и усиление перистальтики кишечника.
В ходе инфекционного процесса в крови накапливаются специфические антитела, относящиеся в первые дни болезни к классу IgM, а начиная со 2-3-й нед болезни – к классу IgG.
В просвете кишечника обнаруживаются секреторные иммуноглобулины. Вируснейтрализующие антитела находят также в грудном молоке, особенно в молозиве. Присутствием этих антител объясняют редкость заболеваний ротавирусной инфекцией у детей, находящихся на грудном вскармливании. Напряженность местного и общего постинфекционного иммунитета бывает недостаточной, поэтому встречаются повторные случаи ротавирусного гастроэнтерита уже спустя 6-12 мес после перенесенного заболевания. Причиной повторных заболеваний может быть заражение другим сероваром ротавируса.
Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения наблюдаются в верхних отделах тонкой кишки. Отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки. При микроскопическом исследовании обнаруживаются участки слизистой оболочки со сглаженной поверхностью. Ворсинки укорочены, эпителиальные клетки на некоторых из них разрушены. Отмечаются углубление крипт, явления клеточной инфильтрации собственной пластинки. В энтероцитах отмечается дистрофия с набуханием митохондрий, расширением цистерн эндоплазматической сети и скоплением вирусных частиц. В тяжелых случаях возможны поражения и других органов, но они не отличаются строгой специфичностью.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 1-5 сутки. Заболевание начинается остро или даже бурно, с рвоты, болей в животе, расстройства стула и подъема температуры тела до 37,5-38 °С, реже до 39 °С. Сначала рвотные массы обильные, с примесью пищи, затем становятся водянистыми, с примесью слизи в виде плавающих хлопьев.
Постоянно имеют место тошнота, снижение аппетита. Стул обычно учащается до 5-15 раз в сутки, водянистый, обильный, желтого или желтозеленого цвета, пенистый, с резким запахом. У некоторых больных стул бывает мутно-белесоватым или отрубевидным и внешне напоминает испражнения больных холерой. Дети старшего возраста жалуются на боли в животе, преимущественно в эпигастрии или вокруг пупка. Боли обычно постоянные, но возможны и схваткообразные сильные боли, имитирующие приступ кишечной колики. Импepативныe позывы к дефекации возникают внезапно, сопровождаются урчанием в животе, иногда слышным на расстоянии, заканчиваются громким отхождением газов и брызжущим стулом. После дефекации больные испытывают облегчение. Слизистые оболочки мягкого неба, язычка, небных дужек частично гиперемированы и слегка отечны. У некоторых больных на гиперемированных участках слизистой оболочки обнаруживается зернистость. Печень и селезенка не увеличиваются. Сигмовидная кишка не спазмирована. В тяжелых случаях бывают сильная слабость, головная боль, головокружение, познабливание, судороги и даже потеря сознания.
Вследствие быстрой потери воды и электролитов у детей 1-го года жизни возможно развитие изотонической или гипертонической дегидратации. В этих случаях отмечаются падение массы тела, вздутие живота, снижение тургора тканей и др.
Изменения периферической крови непостоянны. В начале заболевания возможен умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, на высоте клинических проявлений чаще встречается лейкопения с лимфоцитозом, СОЭ не меняется.
Течение. Заболевание протекает циклично. Повышение температуры тела и симптомы интоксикации отмечаются в течение первых 2-3 дней. Длительность диареи – 3-6 дней. Общая продолжительность болезни – около 7-10 дней. В тяжелых случаях возможно и более длительное течение.
Прогноз практически всегда благоприятный. Летальные исходы возможны лишь у детей 1-го года жизни в результате тяжелой дегидратации с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью.
Осложнения обусловлены присоединением бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции и встречаются практически только у детей раннего возраста. Специфические осложнения не описаны.
Диагностика. Ротавирусный гастроэнтерит диагностируют на основании совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Для ротавирусного гастроэнтерита особенно характерно внезапное появление обильного водянистого, пенистого стула без патологических примесей, приступообразных болей в верхней половине живота, громкого урчания, императивных позывов на дефекацию с умеренной кратковременной интоксикацией. Диагностика существенно облегчается при эпидемической вспышке или в семейном очаге инфекции преимущественно зимой и весной. Дополнительное значение могут иметь и отрицательные результаты исследования на дизентерию, сальмонеллез, эшерихиоз и другие бактериальные кишечные инфекции. Диагноз подтверждается обнаружением ротавирусного антигена в фекалиях методом ПЦР или РЛА, а также антител в крови в ИФА, РСК, РТГА и других реакциях.
Ротавирусный гастроэнтерит дифференцируют с эшерихиозом, сальмонеллезом, легкими формами холеры, энтеровирусной диареей и др.
Лечение. Всем больным ротавирусным гастроэнтеритом назначают диету в соответствии с тяжестью заболевания и возрастом ребенка по общим принципам, изложенным в подразделе «Дизентерия (шигеллезы)». Детям старшего возраста следует ограничить количество углеводов и увеличить содержание белка в пище. С первых дней болезни назначают ферментные препараты: абомин, панзинорм, креон, фестал и др. При развитии обезвоживания проводят регидратационную терапию по общим принципам. Антибактериальную терапию не назначают. В качестве этиотропного лечения назначают арбидол: детям от 2 до 6 лет – по 0,05 г; детям от 6 до 12 лет – по 0,1 г; детям старше 12 лет и взрослым – по 0,2 г
4 раза в день каждые 6 ч в течение 3-5 дней или анаферон детский в течение 5-7 дней; пробиотики (полибактерин), кипферон и другие.
Показано проведение энтеросорбционной терапии (энтеросгель, энтеродез, смекта, фильтрум и др.).
Профилактика. Необходимы раннее полное выявление больных и их своевременная изоляция, а также соблюдение санитарно-гигиенического режима в семье и детском учреждении. В предупреждении внутрибольничного инфицирования важнейшую роль играют максимальное разобщение больных, ношение респираторных масок, применение дезинфицирующих растворов и др. Профилактическое значение имеет грудное вскармливание. В качестве специфической профилактики предлагаются как инактивированные, так и живые вакцины.
НОРФОЛК-ВИРУСНАЯ ДИАРЕЯ
Вирусы Норфолк (Norwolk) входят в отдельную группу так называемых мелких круглых вирусов, родственных с астровирусами и кальцивирусами, но не тождественных им.
Заболевания, вызываемые вирусами Норфолк, широко распространены во всем мире. В развитых странах с этим вирусом связано не менее 30% всех диарейных заболеваний вирусной этиологии. При скрининговом обследовании всех детей, поступивших в стационар Москвы с острой кишечной инфекцией, доля Норфолк-вирусной диареи составила 20%.
По данным серологического обследования, практически у всего детского населения страны в сыворотке крови обнаруживаются вирусспецифические антитела, что дает основание считать, что большинство детей уже в раннем возрасте переносят скрытые или явные формы Норфолк-вирусной инфекции.
Заражение вирусами Норфолк происходит алиментарным путем за счет употребления нестерилизованных, не подвергающихся термической обработке продуктов питания (салаты, мороженое, молоко и молочные продукты) и, возможно, воды.
Патогенез точно не известен, но, скорее всего, он подобен с патогенезу ротавирусной диареи. Основные изменения происходят в области входных ворот инфекции – тонком кишечнике. Вирусы Норфолк нарушают структуру слизистой оболочки (в виде гиперплазии крипт, укорочения ворсинок и др.), результатом чего становится снижение активности ферментов, нарушается всасывание углеводов, жиров, но изменения аденилатциклазной активности, как это обычно бывает при ротавирусном гастроэнтерите, вроде бы не происходит. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Повторное заболевание вызывается другими вирусами из группы Норфолк.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 1 до 3 сут. Заболевание начинается остро, с появления болей в животе, тошноты и рвоты. Позднее присоединяется жидкий, водянистый, без патологических примесей стул до 3-5 раз в сутки, нечастая рвота в течение 1-2 дней, температура тела повышается незначительно и даже не у всех детей. Симптомы интоксикации не ярко выражены.
Течение заболевания острое, гладкое, без осложнений. Выздоровление наступает через 2-3 сут.
Диагноз Норфолк-вирусной диареи может быть поставлен только после лабораторного обследования (ПЦР, ИФА и др.).
Лечение такое же, как при ротавирусном гастроэнтерите. Антибиотики не эффективны, рекомендуются полибактерин, кипферон, арбидол и другие.
Источник
Диарея по любой причине – это увеличение количества стула (обычно более 3 раз в день) с изменением его характера на водянистый или полужидкий, или содержащий слизь, гной или кровь. Причина бактериальной диареи – инфекции желудочно-кишечного тракта, вызванные патогенными бактериями, с которыми организм чаще всего сталкивается впервые.
Особенности бактериальной диареи
Бактериальная диарея обычно возникает при плохой гигиене и плохих санитарных условиях. Поэтому бактерии являются распространенной причиной диареи в развивающихся странах, где санитарные условия хуже, а климат теплее. Патогены находят хорошие условия для размножения в загрязненной пище и воде. В развитых странах преобладает вирусная диарея. По этим причинам бактериальная диарея является наиболее распространенной диареей у путешественников.
Бактериальные инфекции в основном локализуются в толстой кишке, поэтому стул при бактериальной диарее, как правило, не очень частый, но содержит патологические примеси, такие как слизь, гной или кровь.
Бактериальная диарея передается через пищеварительный (фекально-оральный) путь и гораздо менее заразна, чем вирусная диарея. Чтобы заболеть нужно получить от нескольких сотен до десятков тысяч патогенных бактерий.
Острая бактериальная диарея часто бывает зоонозом. Источником инфекции может быть не только больной человек, который продолжает выделять бактерии в кале или переносчик инфекции, но также больное животное и пища животного происхождения. Некоторые бактерии, которые являются частью нормальной кишечной флоры животных, являются патогенными для человека, например, сальмонеллы являются нормой флоры в кишечнике птиц (например, уток) и рептилий.
Зооноз
Острая бактериальная диарея может быть тяжелой и привести к развитию осложнений. Наиболее важными этиологическими факторами бактериальной диареи являются кишечные палочки: Salmonella enteritidis, токсино-продуцирующие штаммы Escherichia coli (ETEC-энтеротоксин-продуцент E.coli), Campylobacter jejuni и штаммы родов Shigella и Yersinia.
Насколько распространена бактериальная диарея?
Во всем мире острая инфекционная диарея является вторым наиболее распространенным заболеванием у людей всех возрастов после инфекций верхних дыхательных путей. Бактериальная диарея встречается гораздо чаще в развивающихся странах, чем в богатых развитых странах, где санитария и гигиена питания намного лучше. Бактериальная диарея – наиболее распространенное заболевание среди путешественников.
Практически каждый человек, выезжающий в страны с более низкими гигиеническими стандартами на срок более месяца, испытывает как минимум один эпизод острой диареи, особенно если он едет к семье и друзьям, а не в отель высокого уровня. Бактериальная диарея ответственна за подавляющее большинство, до 80-85% случаев диареи у туристов.
Бактериальная диарея наиболее распространена летом, в отличие от вирусной диареи, которая обычно возникает в холодное время года. Несмотря на то, что общество часто сталкивается с таким частым клиническим синдромом и, следовательно, недооценивает его важность, диарея, вызываемая батареями, является очень серьезной проблемой, самой большой в развивающихся странах, но также частой и значительной в развитых странах, включая Россию. Бактериальная диарея очень распространена, и хотя она обычно протекает легко, она является причиной многочисленных госпитализаций.
В целом, ежегодно в России регистрируется более 20 000 острых бактериальных кишечных инфекций и пищевых отравлений, которые являются причиной нескольких тысяч госпитализаций. При этом количество случаев псевдомембранозного колита увеличивается.
Как проявляется бактериальная диарея?
Клиническое течение бактериальной диареи зависит от ее причины, хотя определить точную этиологию диареи на основании только клинических симптомов сложно. Возбудитель может быть идентифицирован с помощью микробиологических тестов.
Микробиологический тест
Наиболее распространенные этиологические факторы бактериальной диареи: Salmonella, Shigella, Esherichia coli, Campylobacter, Clostridium и Yersinia, а в некоторых районах – холерная палочка.
Как правило, в отличие от вирусной диареи, которая возникает в тонкой кишке, при которой стул обильный и водянистый, при диарее, вызванной бактериями, стул обычно скудный, мягкий и содержит патологические примеси, такие как слизь, гной и кровь.
Характерной особенностью бактериальной диареи является отсутствие рвоты, за исключением пищевых отравлений, например, стафилококкового токсина. Несмотря на перечисленные клинические признаки бактериальной диареи, определить причину диареи на основе одних только клинических симптомов часто сложно, и для подтверждения этиологии диареи необходимы микробиологические тесты – анализ кала, анализы на токсины.
Что делать, если у вас появились симптомы острой бактериальной диареи?
Диарея, как реакция организма на острую бактериальную инфекцию, обычно имеет тенденцию к самоограничению. Терапевтическая проблема – это осложнения диареи: дегидратационные и электролитные нарушения и распространение инфекции.
Лечение бактериальной диареи в первую очередь направлено на предотвращение обезвоживания. Существует три условия лечения: обильное питье, диета и фармакотерапия.
Обильное питье
Диета
Жидкость, которая также хорошо всасывается у пациентов с острой диареей, должна содержать основной внеклеточный электролит, то есть натрий и глюкозу, что облегчает абсорбцию независимо от механизма диареи. Жидкость должна быть в меру концентрированной, то есть она должна содержать ограниченное количество осмотически активных веществ, электролитов и сахаров. По этой причине плохой выбор – употреблять очень соленый бульон или сладкие фруктовые соки и газированные напитки, например, колу. Например, кока-кола содержит более 10% сахарозы – это концентрированный раствор.
Лучший вариант покупать готовые составы для разведения в аптеках, например, регидрон.
В пациенты могут также пить горький чай, настойку мяты, минеральную воду, натуральный йогурт (без сахара), слегка подслащенный яблочный компот и есть легкоусвояемые, слегка подсоленные супы, например морковный или суп с рисом Жидкости нужно принимать много, дополнительно 100-200 мл жидкости на каждый стул для взрослого.
Что касается питания, то вопреки старым взглядам, которые предписывали воздерживаться от приема пищи или ограничивать пищу небольшим количеством легкоусвояемой пищи, сегодня считается, что пациенты с острой диареей должны есть ту же пищу, как и до болезни.
На практике больному человеку достаточно есть то, что он хочет, 4–6 раз в день. Даже во время диареи часть потребляемой пищи будет поглощаться и, по крайней мере, частично удовлетворять потребности организма.
Пациенты с диареей традиционно предпочитают легкоусвояемые блюда, например, кусок пирога, отварной картофель с маслом, рис с печеным яблоком, курицу-гриль или приготовленную на пару рыбу. Категорически запрещается голодать или делать длительные перерывы в еде, который все еще распространены, особенно среди пожилых людей.
Научные исследования показывают, что правильное регулярное питание при острой диарее не только предотвращает дефицит энергии, но и способствует регенерации кишечного эпителия, то есть ускоряет заживление.
Бактериальная диарея часто проходит сама по себе и обычно не требует применения антибиотиков или химиотерапевтических препаратов. Введение антибактериальных средств при острой бактериальной диарее необходимо в определенных клинических ситуациях:
- кровавая диарея с лихорадкой;
- диарея, сопровождающаяся токсемией;
- диарея с распространением инфекции;
- диарея у туристов;
- наличие изолированных микроорганизмов, например, Clostridium difficile (псевдомембранозный энтерит).
Врачи стараются не злоупотреблять антибиотиками из-за побочных эффектов – расстройства кишечной флоры, развития антибиотической диареи или псевдомембранозного колита.
Какие лекарства можно использовать самостоятельно?
В соответствии с текущими европейскими рекомендациями пациентам можно рекомендовать пробиотики, например, Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, смектины и лекарства, которые препятствуют производству кишечного сока – рацекадотрил.
Пробиотики
Взрослым, но не детям, можно давать лоперамид. В случае лихорадки или сильных болей в животе, на разовой основе могут использоваться парацетамол и спазмолитики.
Пациент должен много пить – до 3-х литров в день и правильно питаться.
Как врач ставит диагноз бактериальной диареи?
Чтобы поставить диагноз острая диарея, проктолог должен установить факт увеличения количества стула, изменение его консистенции, а также наличие патологических компонентов, слизи, гноя или крови. Также врач опрашивает о сопутствующих заболеваниях, лекарствах, путешествиях и контактах с пациентами с диареей.
Диагноз диареи обычно очевиден для самого пациента, поэтому врач полагается на результаты собеседования. В свою очередь, для определения этиологического фактора необходимы микробиологические тесты.
Наиболее важным является оценка общего состояния и гидратации пациента, а также предоставление информации о состоянии стула.
Методы лечения бактериальной диареи?
Вопрос о лечении бактериальной диареи обсуждается в разделе, посвященном лечению диареи. Наиболее важным является прием достаточного количества жидкости и правильное питание. Прежде всего необходимо предотвратить развитие опасного обезвоживания и пополнить энергетические резервы организма.
Противомикробные агенты при бактериальной диарее нельзя использовать регулярно, их следует вводить в четко определенных клинических ситуациях, например, при диарее у туристов или лихорадочной кровавой диарее. Решение о применении антибактериальных препаратов принимает врач. Чтобы выбрать антимикробное лечение и определить его продолжительность, нужно определить этиологический фактор – причину, вызвавшую болезнь.
Пациентам с бактериальной диареей можно давать пробиотики с доказанной эффективностью, например, Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii и смектины. Современные препараты, которые подавляют выработку кишечного сока (рацекадотрил), эффективны для облегчения дискомфорта. Взрослым, но не детям, у которых они могут привести к отравлению, могут назначаться специальные лекарства, которые подавляют моторику желудочно-кишечного тракта, например, лоперамид.
Лекарство от диареи
Традиционные агенты, например, активированный уголь, танин, не работают, поэтому их не следует использовать. Если развивается сильное обезвоживание, необходимо вводить жидкость внутривенно.
Можно ли полностью вылечить бактериальную диарею?
Бактериальная диарея – это болезнь, которая проходит сама по себе. По определению, острая диарея должна полностью исчезнуть в течение 10 дней. Большинство пациентов с острой бактериальной диареей выздоравливают в течение 5-7 дней.
В организме переболевшего может развиваться частичная резистентность к бактерии, которая ее вызвала, но это не защищает от острой диареи, вызванной другими, не связанными с ней микроорганизмами.
Когда следует обратиться к врачу?
Симптомы «тревоги», требующие медицинской помощи, включают симптомы, которые указывают на значительную степень обезвоживания:
- сухость слизистых оболочек (язык, конъюнктива);
- малые порции мочи или анурия;
- очень сильная жажда;
- запавшие глазные яблоки.
Симптомами тревоги также являются любые нарушения состояния сознания (например, раздражительность, апатия, сонливость), стул с кровью, сильная боль в животе и отсутствие улучшения после пероральной регидратации.
Сухость языка
Сильная боль живота
Что делать после окончания лечения бактериальной диареи?
Если острая диарея утихла и пациент чувствует себя хорошо, никаких дополнительных ограничений не требуется. В течение нескольких недель после диареи следует строго соблюдать гигиену, поскольку носители инфекции могут выделять бактерии в течение нескольких недель после исчезновения острых симптомов.
Соблюдение гигиены имеет особое значение для людей, ухаживающих за маленькими детьми, хронически больных и тех, кто занят в производстве и распределении продуктов питания.
Что делать, чтобы избежать бактериальной диареи?
Лучший способ предотвратить желудочно-кишечные инфекции – соблюдать гигиену и поддерживать хорошие санитарные условия во время транспортировки, приготовления и хранения продуктов питания.
Предотвращение эпидемий заключается в эффективном санитарном надзоре за пищевыми продуктами и водой и устранении пациентов и носителей инфекции от деятельности, связанной с пищевыми продуктами. Также необходимо предотвращение передачи инфекций от человека человеку путем тщательной личной гигиены и дезинфекции загрязненных поверхностей.
Поделиться ссылкой:
Источник