Хронический понос у детей

В статье представлен обзор современных данных по проблеме хронической диареи у детей. Раскрыты основные патогенетические механизмы развития диарейного синдрома в детском возрасте, клинические особенности различного вида диарей. Детально представлена структура заболеваний, основным проявлением которых является хроническая диарея, принципы диагностики и терапии.

Chronic diarrhea in children

The article reviews the current data on the problem of chronic diarrhea in children. Basic pathogenetic mechanisms of diarrhea syndrome in children, the clinical features of different types of diarrhea were disclosed. In detail presented the structure of disease, which is the main manifestation of chronic diarrhea, the principles of diagnosis and therapy.

Изменения стула у детей – один из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике педиатра. Следует помнить, что нарушение стула, сохраняющееся длительное время, может быть манифестацией тяжелых заболеваний приобретенного или наследственного характера.

В настоящее время под диареей принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника, характеризующихся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением жидких каловых масс и их большого количества.

Выделяют острую и хроническую диарею. Длительность острой диареи составляет 2–3 недели. Диагноз синдрома хронической диареи ставят при продолжительном ее течении (более 30 дней) или наличии эпизодов рецидивирующей диареи в анамнезе.

Патогенез диареи. Несмотря на различие инфекционных и неинфекционных диарей, в их основе лежат общие патогенетические нарушения.

Выделяют четыре механизма и соответственно им 4 вида диареи:

кишечная гиперсекреция;
повышение осмотического давления в полости тонкой кишки;
кишечная гиперэкссудация;
нарушение моторной функции кишечника.

В основе любой диареи лежит одновременно несколько механизмов: нарушение баланса между секрецией и всасыванием воды и электролитов, повышение осмолярности кишечного содержимого, ускорение транзита. Однако при различных заболеваниях преобладающим является один из них.

Секреторная диарея

Кишечная гиперсекреция – наиболее общий механизм диареи, обусловленный нарушением электролитного транспорта в кишечнике, при котором характерно увеличение содержания воды и натрия в просвете кишки. Данные процессы запускаются и регулируются желчными кислотами, простагландинами, некоторыми интестинальными пептидами и биоаминами. Важную роль в их возникновении играют бактериальные экзотоксины и вирусы.

Секреторная диарея характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы крови, а голодание (до 72 ч.) не приводит к ее прекращению.

Характерными признаками секреторной диареи являются полифекалия стеаторея, большие потери натрия, калия, хлора с калом, метаболический ацидоз, высокий рН фекалий.

Холера является типичным примером данного вида диареи. Неинфекционная гиперсекреторная диарея наблюдается при терминальном илеите, дисфункции сфинктера Одди, синдроме короткой кишки, постхолецистэктомическом синдроме, синдроме Золлингера – Эллисона, випоме.

Осмотическая диарея обусловлена нарушением полостного или мембранного пищеварения с увеличением осмотического давления химуса, что приводит к задержке воды в просвете кишки. Накопление в просвете кишечника невсосавшихся осмотически активных частиц, нарушение пищеварительно-транспортного конвейера – все это приводит к повышению осмолярности химуса и фекалий.

Для данного вида диареи характерны: жидкий стул, полифекалия, высокая осмолярность химуса и фекалий, увеличение фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительные потери электролитов с калом, низкое значение рН кала.

Осмотическая диарея характерна для детей с органическими поражениями тонкой кишки (целиакия, болезнь Уиппла и пр.), болезнями поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухоли, муковисцидоз), заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением выделения желчных кислот, а также у больных с синдромом вариабельного неклассифицируемого иммунодефицита (приобретенная гипогаммаглобулинемия).

Гиперэкссудативная диарея развивается при воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваниях слизистой оболочки кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, туберкулез кишечника, лимфома, острые кишечные инфекции), а также опухолевых и ишемических процессах. В патогенезе гиперэкссудативной диареи лежит выпотевание в просвет кишки плазмы, крови, секрета кишечных клеток и желез.

Моторная диарея. В основе гипер- и гипокинетической диареи лежат нарушения транзита кишечного содержимого. Чаще всего данный вид диареи развивается при синдроме избыточного бактериального роста и синдроме раздраженного кишечника. Ускорение транзита кишечного содержимого возникает в результате гормональной и физиологической стимуляции транзита (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин, гастрин, мотилин), нейрогенной стимуляции транзита, увеличения внутрикишечного давления. Повышение скорости транзита по кишечнику чаще всего характеризуется жидким или кашицеобразным необильным стулом, иногда с примесью слизи, преимущественно в утренние часы или после приема пищи.

Характерной особенностью этой формы диарейного синдрома являются схваткообразные боли в животе (по типу кишечных колик) перед стулом, ослабевающие после него. Выраженность болевого синдрома иногда такова, что больные для предупреждения диареи, возникающей в ответ на прием пищи, в ряде случаев вынуждены отказываться от еды. Нередко может наблюдаться и утренний понос после пробуждения, так называемый понос-будильник.

Ускорению эвакуаторной активности кишечника способствует применение многих лекарственных средств (слабительные, антациды, содержащие соли магния, хенодезоксихолевая кислота, антибиотики, цитостатики, препараты железа и др.). По данным литературы, более 600 лекарств вызывают диарею с частотой от 1 до 83%.

Перечень заболеваний, сопровождающихся диареей обширен, условно заболевания можно разделить на 3 группы.

1. Диареи при заболеваниях кишечника:

хронические инфекции (туберкулез, сифилис);
гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез, стронгилоидоз и др.);
протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз и др.);
неспецифические воспалительные заболевания (энтерит, энтероколит, колит);
аутоиммунные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона);
ферментопатии:
врожденные (недостаточность дисахаридаз, абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия, дефицит энтерокиназы, целиакия);
приобретенные (непереносимость белков молока, сои, недостаточность дисахаридаз после перенесенного энтерита);
атрофически-дистрофические изменения слизистой кишечника (экссудативная энтеропатия, амилоидоз, кишечная липодистрофия, хронический радиационный энтерит, ишемическая энтеропатия);
опухолевые процессы (рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз, лимфосаркома кишечника);
состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверхности кишечника (синдром “короткого” кишечника, резекция толстой кишки, гастроилеальный и еюноилеальный шунты);
функциональные расстройства кишечника (синдром “раздраженной” кишки, дискинезии кишечника, состояние после стволовой ваготомии).

2. Диареи при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта:

гипо- и асекреторные состояния при заболеваниях желудка (хронический атрофический гастрит, рак, постгастрэктомический синдром);
хирургические вмешательства на желудке, приводящие к ускоренной эвакуации желудочного содержимого в кишечник (ваготомия, пилоропластика, антрэктомия);
заболевания гепатобилиарной системы, сопровождающиеся нарушением синтеза и (или) выделением желчных кислот (ХАГ, хронический холестатический гепатит, циррозы печени, обструкция желчевыводящих путей);
экзокринная панкреатическая недостаточность (хронический панкреатит, опухолевые процессы поджелудочной железы, муковисцидоз);
гипо- и асекреторные состояния при заболеваниях желудка (хронический атрофический гастрит, рак, постгастрэктомический синдром);
хирургические вмешательства на желудке, приводящие к ускоренной эвакуации желудочного содержимого в кишечник (ваготомия, пилоропластика, антрэктомия);
заболевания гепатобилиарной системы, сопровождающиеся нарушением синтеза и (или) выделением желчных кислот (ХАГ, хронический холестатический гепатит, циррозы печени, обструкция желчевыводящих путей);
экзокринная панкреатическая недостаточность (хронический панкреатит, опухолевые процессы поджелудочной железы, муковисцидоз).

3. Диареи при прочих заболеваниях и состояниях:

ахлоргидрия при пернициозной анемии;
авитаминозы (пеллагра, бери-бери и пр.);
аллергические реакции (пищевая аллергия);
диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и пр.);
уремия при заболеваниях почек, сопровождающихся ХПН;
заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз);
гормонпродуцирующие опухоли (ВИПома — панкреатическая холера, гастринома — синдром Золлингера-Эллисона, медуллярная карцинома щитовидной железы и пр.);
длительное применение лекарственных препаратов (антибиотики, метилдопа, препараты золота, слабительные средства, магнийсодержащие антациды, диуретики, холинэргические средства);
хронические интоксикации (соли тяжелых металлов, фосфорорганические соединения, этанол).

Для определения этиологии хронической диареи, прежде всего, необходимо исключить: причины острой диареи (прежде всего, инфекционные), лактазную недостаточность, предшествующие операции на желудочно-кишечном тракте, паразитарные инфекции, прием лекарственных препаратов. Параклиническое обследование включает: копрологическое исследование, колоноскопию (по показаниям), ирригографию (по показаниям), при отсутствии изменений при проведении колоноскопии – определение электролитов в кале, его осмолярность, суточный объем, содержание жира в кале.

Лечение хронических диарей в зависимости от причины имеет свои особенности, включает диетотерапию и лекарственные средства, направленные на купирование диареи, устранение ее последствий, восстановление деятельности кишечника и других органов пищеварения, нормализацию обменных процессов.

Основные компоненты терапии диареи:

Этиотропное лечение (кишечные инфекции, антибиотик-ассоциированная диарея);
Патогенетическая терапия (воспалительные заболевания кишечника);
Диетотерапия;
Регидратация;
Энтеросорбция;
Ферментотерапия;
Пробиотики.

Диетотерапия

Важным звеном в комплексном лечении диареи у детей является диетотерапия.

Дети грудного возраста должны получать материнское молоко, а при лактазной недостаточности – препараты лактазы. Детям, находящимся на искусственном вскармливании с доказанной лактазной недостаточностью, рекомендуется ограничение или отмена молочных смесей и назначение безлактозных или низколактозных смесей. Длительность данной диеты устанавливается индивидуально. В более старшем возрасте используются диета 4 и 4 6, способствующая торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишечника. При целиакии показана аглиадиновая диета. При тяжелом состоянии детям назначают энтеральное или парентеральное питание.

Регидратация

Обязательными элементами терапии диареи у детей являются предупреждение, восстановление и коррекция водно–электролитных потерь, которые осуществляют с помощью перорального и реже внутривенного введения растворов электролитов.

Регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Противодиарейные средства показаны при диарее путешественников. Однако следует помнить, что использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать при высокой лихорадке и выраженной интоксикации. Кроме того, данная группа препаратов противопоказана при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите из-за опасности развития токсической дилатации кишечника (токсический мегаколон).

Ферментные препараты назначаются при снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которое наблюдается при панкреатите, муковисцидозе, целиакии, билиарной недостаточности, недостаточности энтерокиназы, синдроме избыточного бактериального роста.

Таким образом, перечень заболеваний, которые могут протекать с диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что нередко затрудняет дифференциально-диагностический поиск. Однако тщательно собранный анамнез и клинический осмотр больного позволяет в большинстве случаев значительно сузить круг предполагаемых нозологических форм. Выявление острой диареи требует, в первую очередь, исключения ее инфекционного происхождения, тогда как синдром хронической диареи чаще всего имеет неинфекционную природу.

В.П. Булатов, А.А. Камалова

Казанский государственный медицинский университет

Камалова Аэлита Асхатовна — доктор медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии

Литература:
1. Шептулин А.А. Новые возможности лечения хронической диареи // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — № 18. — С. 62-6.
2. Горелов А.В., Усенко Д.В. Современные подходы к профилактике антибиотико-ассоциированной диареи у детей // Cons. Med. Прил. по педиатрии. — 2005. — № 2.
3. Лукушкина Е.Ф., Лазарева Т.С. Диареи у детей (клиника, диагностика и лечение) // Методическое пособие. — Н. Новгород, 2002. — С. 52.
4. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста // Вопр. дет. диетол. — 2003. — № 1. — С. 50-6.
5. Ушкалова Е.А. Роль пробиотиков в гастроэнтерологии // Фарматека. — 2007. — № 6. — С. 16-23.
6. Диарейный синдром в клинической практике врача-педиатра [Электронный ресурс] — Электрон. текстовые дан. — Режим доступа: https://www.consilium-medicum.com/article/19444, свободный.
7. Общие принципы диагностики при синдроме диареи [Электронный ресурс] — Электрон. текстовые дан. — Режим доступа: https://diareja.ru/kont/diagnostika_diarei.html, свободный.

Источник

Диарея у ребенка

Диарея у ребенка может быть вызвана физиологическими факторами (погрешности в питании, стрессы) или патологическими причинами, к которым относят кишечные инфекции, пищевые аллергии, воспалительные и медикаментозные повреждения кишечника. Для диагностики этиологических факторов заболевания проводится ультразвуковая и рентгенологическая визуализация органов ЖКТ, копрограмма и бактериологическое исследование кала, общеклинические и серологические анализы крови. Лечение диареи предполагает диету, адекватную пероральную или парентеральную регидратацию, этиопатогенетическую терапию (энтеросорбенты, антибиотики, пробиотики).

Причины диареи у ребенка

Физиологические факторы

Частые жидкие испражнения, вызванные поражением желудочно-кишечного тракта, не следует путать с нормальным калом периода новорожденности и грудного возраста. У младенцев наблюдается пастообразный или жидкий стул с легким кислым запахом, если они находятся на грудном вскармливании, и более плотный и вязкий кал при кормлении смесями. Физиологическая частота дефекации у новорожденных — до 8 раз в сутки, что не относится к понятию «диарея».

Кратковременный понос встречается при погрешностях в диете — одномоментном употреблении большого количества сладостей, жирной или вредной пищи. У грудничков расстройство желудка бывает при переводе на другую смесь или при введении прикорма. Симптом проходит за пару дней и не сопровождается общим ухудшением самочувствия. Иногда диарея у ребенка начинается при сильном стрессе, но после устранения провоцирующего фактора она сразу же исчезает.

Кишечные инфекции

Это самая распространенная причина нарушений стула у детей, которая выявляется во всех возрастных группах, но наибольшую угрозу представляет для малышей до 5 лет. Для инфекционных диарей характерно острое внезапное начало, наличие других признаков отравления — тошноты и рвоты, резей в брюшной полости, урчания и метеоризма. По этиологическому принципу кишечные инфекции разделяют на следующие группы:

Вирусные. Ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы — основные причины поноса в педиатрической практике. Они вызывают жидкий стул, в котором заметны примеси слизи, с частотой до 15-20 раз за сутки. Иногда при дефекации наблюдаются водянистые выделения с каловым запахом, что указывает на тяжелую секреторную форму диареи.
Бактериальные. При сальмонеллезе выделяется жидкий зловонный кал зеленого цвета, при эшерихиозе — ярко-желтые или оранжевые испражнения, при шигеллезе происходит дефекация скудным объемом слизи с примесью крови по типу «ректальному плевка». Для холеры характерны водянистые испражнения в виде «рисового отвара».
Протозойные. Педиатры периодически сталкиваются с лямблиозом, который протекает как типичный энтерит или энтероколит. Реже у детей развивается амебиаз, для которого патогномонична диарея «малиновым желе» — слизистые испражнения с большим количеством кровяных прожилок.

Диарея у ребенка

Пищевая аллергия

Аллергические энтероколиты у детей проявляются жидким слизистым стулом, в котором могут присутствовать частицы пищи. При тяжелой форме болезни в кале появляется примесь крови. Интенсивность симптома зависит от количества съеденного аллергена и типа реакции гиперчувствительности — диарея может возникать в промежутке от нескольких часов до нескольких дней с момента употребления аллергена. Она сочетается с респираторными и кожными симптомами.

Хронические заболевания ЖКТ

Затяжная диарея длительностью более 14 дней либо протекающая с периодами обострения и ремиссии наблюдается у больных гастроэнтерологического профиля. Она более характерна для детей школьного возраста, в основном связана с неинфекционными воспалительными поражениями кишечника, других органов пищеварения. К этой группе патологий относятся:

Врожденные расстройства. Длительные и многократные поносы развиваются у детей, страдающих целиакией, дисахаридазной недостаточностью. Типично ухудшение состояния пациента после приема соответствующих продуктов. При дефекации выделяются обильные кашицеобразные или жидкие зловонные массы, в стуле могут быть частицы непереваренной пищи.
Соматические болезни. Периодические эпизоды диареи встречаются при неадекватной диете и недостаточном медикаментозном контроле хронического панкреатита, холецистита, гепатита. Обострение возникает после употребления запрещенных продуктов. Жидкий стул сопровождается болью в проекции пораженного органа, тошнотой, рвотой.
Воспалительные патологии кишечника. При болезни Крона ребенок жалуется на многократные жидкие испражнения, сильную боль в животе. Иногда в момент дефекации открывается обильное кровотечение, в каловых массах появляются алые прожилки или темные кровяные сгустки. При неспецифическом язвенном колите поносы скудные, в испражнениях видны примеси крови.

Хирургические заболевания

Острый аппендицит в детской хирургии может протекать под маской пищевой токсикоинфекции. У ребенка наблюдается многократный жидкий стул без патологических примесей, и это отличает клиническую картину воспаления аппендикса от «взрослого» варианта. Понос сопровождается отказом от еды, тошнотой и рвотой, болями в полости живота. При этом патогномоничные физикальные симптомы и защитное напряжение мышц выражены незначительно.

Осложнения фармакотерапии

В современной педиатрии встречается антибиотик-ассоциированная диарея, причем ее частота максимальна у детей первых лет жизни, что связано с неполноценностью кишечной микрофлоры. Обычно симптомы расстройства ЖКТ провоцирует лечение цефалоспоринами, тетрациклинами, линкозамидами и макролидами. У ребенка отмечается стул до 10-15 раз в день. Каловые массы жидкие или пенистые, зловонные, с зеленоватым оттенком.

Диагностика

При обследовании педиатр тщательно собирает анамнез, интересуется, не было ли в семье или в организованном детском коллективе больных с подобной симптоматикой. Чтобы исключить острую хирургическую патологию, оценить нутритивный статус, степень обезвоживания, проводится физикальный осмотр. Для выяснения причины диареи применяется ряд диагностических методов:

УЗИ брюшной полости. Сонография — быстрый и неинвазивный метод, который позволяет исключить неотложные хирургические состояния и изучить особенности строения ЖКТ. В ходе обследования врач может обнаружить хронические воспалительные процессы, врожденные аномалии развития, признаки повреждения печени, поджелудочной и других органов.
Рентгенография ЖКТ. При хронической диарее гастроэнтеролога интересует состояние стенок желудка и кишечника, поэтому он назначает рентгеновские снимки с контрастированием бариевой взвесью. Ирригография помогает исключить поражение толстой кишки.
Анализы кала. Типичные отклонения в копрограмме: наличие непереваренных частиц пищи, исчерченных мышечных волокон, повышенное содержание слизи и лейкоцитов. Бакпосев испражнений производится для исключения бактериальных кишечных инфекций. Вирусные возбудители идентифицируются с помощью ПЦР кала.
Исследования крови. Клинический и биохимический анализы нужны для оценки общего состояния ребенка, диагностики наличия и степени обезвоживания. Серологические реакции используют для выявления инфекционных возбудителей при тяжелом течении и генерализации заболевания.

Бакпосев кала

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Если у ребенка диарея, его следует регулярно поить, чтобы не допустить эксикоза. Для этих целей подойдет слегка подсоленная кипяченая вода, компот из сухофруктов, некрепкий травяной чай. Жидкость дают маленькими порциями (по 1-2 чайной ложки) каждые 5-10 минут. После жидкой дефекации нужно давать 50-200 мл воды, в зависимости от возраста и веса. При категорическом отказе от приема пищи, нельзя насильно заставлять ребенка кушать.

Чтобы быстро вывести токсины из организма, можно использовать энтеросорбенты. Самостоятельно назначать лечение антибиотиками и другими лекарствами запрещено. Если диарея у ребенка сопровождается примесями крови в кале, полным отказом от воды и еды, резким повышением температуры, нужно обратиться за экстренной медицинской помощью. Еще один тревожный признак — резкие абдоминальные боли, особенно в правой половине живота, что может указывать на аппендицит.

Консервативная терапия

Детям с удовлетворительным общим состоянием лечение проводится амбулаторно. Остальные категории пациентов подлежат госпитализации в инфекционный, гастроэнтерологический или хирургический стационар. Поскольку чаще всего встречается острая инфекционная диарея, основным принципом терапии является адекватная регидратация. Соответственно тяжести эксикоза она проводится по трем схемам:

План А. При отсутствии обезвоживания или легкой степени дегидратации назначают пероральную регидратацию водой или специальными растворами оральной регидратационной соли (ОРС). Ребенку дают жидкость регулярно маленькими глотками, после испражнения он должен выпить не меньше половины стакана воды. Младенцам на естественном вскармливании рекомендуют увеличить частоту прикладывания к груди.
План Б. При умеренном эксикозе в первые 4 часа обеспечивают усиленную пероральную водную нагрузку, чтобы ликвидировать патологические потери при частой дефекации. После улучшения самочувствия переходят на стандартную поддерживающую регидратацию, как в плане А.
План В. Тяжелый эксикоз требует немедленного начала внутривенных вливаний солевых растворов. Их объем и электролитный состав рассчитываются на основе веса пациента и результатов анализов крови. После выведения ребенка из тяжелого состояния используют пероральный способ регидратации.

Важную роль играет диета. При острых диареях в первые дни необходимо щадящее питание — протертые каши, слизистые супы, сухое галетное печение, небольшое количество тушеных овощей. Далее рацион расширяют нежирным мясом, кисломолочными продуктами. При поносах на фоне холецистита или панкреатита меню составляют, учитывая основную болезнь. Расстройства стула из-за целиакии требуют строгого соблюдения безглютеновой диеты.

Медикаментозное лечение подбирается с учетом причины диареи. При легких и среднетяжелых острых кишечных инфекциях этиотропное лечение не проводится. Однако тяжелые бактериальные инфекции с гемоколитом — абсолютное показание к антибиотикотерапии. Обязательно назначают антибиотики детям, страдающих первичными и вторичными иммунодефицитами, тяжелыми сопутствующими патологиями.

Энтеросорбенты, противорвотные и противодиарейные препараты (по строгим показаниям!) составляют патогенетическое лечение диарейного синдрома. Для улучшения микрофлоры кишечника детям рекомендованы пробиотики в комбинации с пребиотиками. Лекарства сокращают длительность расстройств стула, ускоряют восстановление функций пищеварительного тракта у детей. При хронических кишечных патологиях гастроэнтеролог должен пересмотреть схему терапии.

Хирургическое лечение

Неотложная помощь детских хирургов требуется при остром аппендиците. К плановым оперативным вмешательствам прибегают у детей с тяжелым и часто рецидивирующим течением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) — болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Оперативное лечение назначается для остановки кровотечения, иссечения изъязвленного участка кишечника, сегментарной резекции с наложением анастомоза.

Источник